2021年全科主治医师《相关专业知识》去图版讲义.pdf

《2021年全科主治医师《相关专业知识》去图版讲义.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021年全科主治医师《相关专业知识》去图版讲义.pdf（211页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1 20212021 年全科主治医师相关专业知识年全科主治医师相关专业知识 妇科疾病妇科疾病 月经病 妇科炎症 子宫内膜异位症 流产 异位妊娠 常见肿瘤 葡萄胎 不孕症 月经病月经病 一、功能失调性子宫出血一、功能失调性子宫出血 【概述】 功能失调性子宫出血（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。 功血可分为排卵性和无排卵性两类。 排卵性功血：主要发生在育龄期妇女，包括黄体发育不全和黄体萎缩不全。排卵性功血：主要发生在育龄期妇女，包括黄体发育不全和黄体萎缩不全。 无排卵性功血：主要见于青春期和更年期患者。无排卵性功血：主要见于青春期和更年期患者。 【诊断要点】 1.

2、详细询问病史：注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无慢性病史，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。 2.主要症状 无排卵性功血（三乱）主要表现为子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。 2 出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。 黄体发育不全：主要表现为月经周期缩短月经周期缩短，经前淋漓出血或经血量过多。 黄体萎缩不全：主要表现为经期延长（7 天以上）。 异常子宫出血的几种类型 月经过多：月经周期规则，但经量过多（80ml）或经期延长（7 日）； 子宫

3、不规则过多出血：月经周期不规则，经期延长，经量过多； 子宫不规则出血：月经周期不规则，经期可延长而经量不太多； 月经频发，周期缩短，小于 21 天。 3.全面的体格检查 4.辅助诊断 （1）诊断性刮宫：可作子宫内膜病理检查并达到止血目的诊断性刮宫：可作子宫内膜病理检查并达到止血目的。 （2）宫腔镜检查 （3）超声检查 （4）基础体温测定：是测定是否排卵的简易可行方法。是测定是否排卵的简易可行方法。 无排卵：基础体温呈单相型； 黄体发育不全：排卵后高温期短高温期短或升高幅度低于正常； 黄体萎缩不全：高温相下降缓慢，在月经期仍未降到正常。 （5）宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状羊齿植物叶状结

4、晶提示无排卵。 （6）阴道脱落细胞涂片检查 （7）激素测定 基础体温 5.鉴别诊断 （1）异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、胎盘残留等。 （2）生殖道肿瘤：如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤等。 （3）生殖道感染：如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。 （4）性激素类药物使用不当引起的子宫不规则出血。 （5）全身性疾病：如血液病、肝肾功能异常等。 3 【处理要点】 1.一般治疗 加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素 C 和蛋白质，贫血严重者需输血。 流血时间长者给予抗菌药物预防感染。适当应用止血药物以减少出血量。 2.激素类药物治疗 ： 应用激素类药物止血、调整月经周期及促进排卵等，需转

5、诊上级医院，在有经验的妇科专业医师的指导下进行。 3.手术治疗：包括刮宫刮宫、子宫内膜切除术、子宫切除术等。 【健康指导】 1.避免精神过度紧张，出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。 2.提高患者对本病的认识，以使其积极配合治疗。 二、痛经二、痛经 【概述】 是指在经期前后或行经期间出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度严重的可影响日常生活和工作。 原发性痛经：是指生殖器官无器质性病变的痛经，是指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经占痛经 90%90%以上，常发生在月经初潮以上，常发生在月经初潮、青春期及无孕产史的妇女，大多数人生育后可缓解。 继发性痛经：是指由生殖器官器质性病变

6、，如子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的月经疼痛。 以下各项均指原发性痛经。 【诊断要点】 1.主要症状 ： 痛经从经前 12 天开始，持续到来潮的第持续到来潮的第 1 12 2 天，天，疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕等症状。 2.除外生殖器官器质性病变。 【处理要点】 1.精神心理治疗。 2.疼痛不能忍受时，适当应用镇痛、镇静、解痉药。 3.口服避孕药抑制排卵，适用于要求避孕的痛经妇女。 4.前列腺素合成酶抑制剂，前列腺素合成酶抑制剂，如如：布洛芬、氟芬那酸、甲芬那酸，月经来潮即开始服药，布洛芬、氟芬那酸、甲芬那酸，月经来潮即开始服药，连续

7、连续 2 23 3日。日。 5.无生育要求女性使用曼月乐（含孕酮成分）的宫内节育器，能明显缓解疼痛。 【健康指导】 1.普及有关月经的生理卫生知识，解除对月经的焦虑恐惧心理。 2.月经期要避免剧烈的体育活动和游泳，并注意经期的卫生。 三、闭经三、闭经 【概述】 根据闭经出现的时间分为原发性和继发性闭经。 原发性闭经 ： 是指年龄超过 16 岁，女性第二性征已发育，月经还未来潮，或年龄超过 14 岁尚无女性第二性征发育者。 继发性闭经 ： 是指正常月经建立后月经停止 6 个月，或按自身原来月经周期计算停经 3 个周期以上者。 原发性闭经常见原因包括 1.全身性疾病：如青春期前后严重的营养不良、重

8、症结核病。 2.青春期前的先天性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤。 3.发生在青春期前的垂体肿瘤。 4 4.先天性卵巢缺如或结构不良：特纳综合征。 5.生殖器先天畸形：无子宫、实体子宫、处女膜闭锁、阴道闭锁、宫颈闭锁等。 继发性闭经常见原因包括： 1.下丘脑性闭经（功能性） ： 如长期营养缺乏造成的贫血、结核、癌症、机体对营养物质的需要量相对增加而摄入不足 ； 其次精神过度紧张、恐惧、忧伤、过度劳累、气候环境改变、手术休克、畏惧妊娠或盼子心切等；此外，运动过多以及某些药物如长期服用奋乃静、利血平等可导致闭经。 2.垂体性闭经：垂体肿瘤、席汉综合征席汉综合征、闭经-溢乳综合征。 3.卵巢性闭经：卵

9、巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。 4.子宫性闭经 ： 刮宫术后宫腔粘连、子宫内膜功能层损伤，子宫内膜切除术后，子宫内膜结核，化脓性子宫内膜炎。 【诊断要点】 1.病史。 2.全面的体格检查和妇科检查， 特别应注意发育和营养状况， 第二性征发育情况和有无生殖道先天畸形。 3.除一般化验检查外，根据需要做一些特殊检查 ： 如阴道脱落上皮检查、基础体温测量及性激素测定，有些患者需要作染色体核型分析。 【处理要点】 针对不同的病因给予恰当的治疗；激素类药物应在妇科医师明确诊断之后使用。 【健康指导】 1.合理安排生活、学习和工作，注意劳逸结合，避免精神过度紧张，注意培养良好的心理状态以消除生活

10、中的各种压力。 2.注意加强营养，特别要摄入含蛋白质和维生素丰富的食物。 3.要积极治疗慢性疾病如结核、肝炎、贫血等。 妇科炎症妇科炎症 一、外阴炎一、外阴炎 【概述】 外阴炎是指外阴的皮肤与黏膜的炎症。 炎症多由阴道炎时的分泌物、不洁的月经垫、尿垫、尿液、粪便及糖尿病患者含糖尿液的刺激和外阴皮肤不洁引起。 【诊断要点】 1.症状：外阴皮肤瘙痒、疼痛和烧灼感，于活动、性交、排尿时加重外阴皮肤瘙痒、疼痛和烧灼感，于活动、性交、排尿时加重。 2.体征 ： 局部充血、肿胀，常有抓痕，有时形成溃疡或有成片的湿疹，如病程较长可见皮肤增厚甚至皲裂。 【处理要点】 1.积极寻找病因，治疗糖尿病、尿瘘、肛瘘等

11、疾病，以消除刺激物的来源。 2.检测阴道分泌物是否有病原体，对检测阳性者要给予相应治疗。 3.可用 1：5000 高锰酸钾液坐浴，每日 2 次；若有破溃可用抗菌软膏。 4.以中药苦参、蛇床子、白鲜皮、土茯苓、黄柏各 15g，川椒 6g，水煎后熏洗外阴部，12 次/日。 二、前庭大腺炎二、前庭大腺炎 【概述】 前庭大腺位于两侧大阴唇后位于两侧大阴唇后 1/31/3 深部深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。此病以育龄妇女多见，幼女及绝经后妇女少见。 5 【诊断要点】 1.症状：炎症多发生于一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感；脓肿形成时，疼痛加剧，患者出现发热等全身症状。 2.体征 ： 检查见局部皮

12、肤红肿、发热、压痛明显。当脓肿形成时，可触及波动感可触及波动感，严重者脓肿直径可达 36cm。 【处理要点】 1.急性炎症发作时，需卧床休息，局部保持清洁。 2.可取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。在获得培养结果之前，可选择广谱抗菌药物。 3.可选用清热、解毒中药如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等局部热敷或坐浴。 4.可行前庭大腺囊肿造口术，脓肿形成后可切开引流并作造口术。 三、阴道炎三、阴道炎 阴道炎为妇科最常见疾病，主要包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病主要包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病。 阴道炎主要症

13、状为阴道分泌物增多和外阴瘙痒阴道分泌物增多和外阴瘙痒。 外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒最重，分泌物为豆渣状外阴瘙痒最重，分泌物为豆渣状。 细菌性阴道病：分泌物异常最重，特点为灰白色、均匀一致、稀薄状、黏度很低，有鱼腥味分泌物异常最重，特点为灰白色、均匀一致、稀薄状、黏度很低，有鱼腥味。 滴虫性阴道炎：症状介于两者之间，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，伴瘙痒症状介于两者之间，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，伴瘙痒。 （一）滴虫性阴道炎 【概述】 滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起。 直接传播：性交直接传播：性交 间接传播：公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等。 阴

14、道毛滴虫 滴虫能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳酸杆菌，阻碍乳酸生成，使阴道 pH 升高。滴虫阴道炎患者的阴道 pH 值为 5.06.5。 【诊断要点】 1.症状 ： 主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。 2.体征：妇科检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。 3.辅助检查：在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。 最简便的方法是生理盐水悬滴法，显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多

15、的白细胞被推移。 若多次悬滴法未能发现滴虫，可送培养。 【处理要点】 需全身用药，主要治疗药物为抗滴虫药物甲硝唑及替硝唑主要治疗药物为抗滴虫药物甲硝唑及替硝唑。甲硝唑 2g 单次顿服，或替硝唑 2g，单次口服。 性伴侣应同时进行治疗性伴侣应同时进行治疗。 【健康指导】 1.注意个人卫生，避免间接传播。 6 2.内裤和清洗外阴的用具须用开水烫洗。 3.治疗期间禁止性交，性伴侣需同时治疗。 （13 题共用题干）32 岁，外阴瘙痒伴分泌物多 45 天，妇科检查 ： 阴道黏膜散在红色斑点，阴道内多量脓性泡沫状分泌物，有臭味。 1.对此病人进行检查时，不正确操作是 A.取分泌物前不能做双合诊 B.取分泌

16、物前先行碱性液体冲洗 C.取分泌物行悬滴法检查 D.可疑病人多次悬滴法阴性时做培养 E.检查标本应注意保暖 正确答案B 2.此病人确切诊断为 A.细菌性阴道病 B.真菌性阴道炎 C.滴虫性阴道炎 D.淋球菌阴道炎 E.外阴瘙痒症 正确答案C 3.此病人治疗应首选 A.局部用药即可达治愈 B.全身及局部同时用药效果最佳 C.使用碱性液冲洗阴道可提高疗效 D.症状消失复查分泌物转阴即停药 E.男方不易感染，无需用药治疗 正确答案B （二）外阴阴道假丝酵母菌病 【概述】 外阴阴道假丝酵母菌病也称外阴阴道念珠菌病， 是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道炎。 80%90%的病原体为白假丝酵母菌。 假丝酵

17、母菌为条件致病菌条件致病菌，只有在全身及阴道局部免疫能力下降时才出现阴道炎症状。 常见发病诱因主要有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗菌药物。 【诊断要点】 1.症状：主要表现为外阴瘙痒、灼痛，外阴瘙痒程度居各种阴道炎症之首主要表现为外阴瘙痒、灼痛，外阴瘙痒程度居各种阴道炎症之首，严重时坐卧不宁，异常痛苦。部分患者阴道分泌物增多，阴道分泌物的特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样阴道分泌物的特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。 2.体征 外阴炎：妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶；另可见外阴水肿，常伴有抓痕。 阴道炎：阴道黏膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道黏膜上附有

18、白色块状物，擦除后露出红肿白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面黏膜面，少部分患者急性期可能见到糜烂及浅表溃疡。 3.辅助检查：若在分泌物中找到假丝酵母菌的芽胞及菌丝即可确诊。 【处理要点】 1.局部治疗：硝酸咪康唑（达克宁）硝酸咪康唑（达克宁）栓栓 200mg200mg，每日 1 次，共 7 日，或 400mg，每日 1 次，共 3 日；7 克霉唑栓 150mg，每日 1 次，共 7 日，或 1 次用 500mg。重症时可延长用药时间。 2.全身用药：氟康唑 150mg，顿服；或伊曲康唑 400mg，顿服。 【健康指导】 1.注意外阴皮肤清洁并保持干燥。 2.内裤和清洗外阴的用具，须用开水烫洗，太

19、阳下晾晒。 3.勿穿紧身尼龙裤。 4.合理应用抗菌药物和激素，积极治疗糖尿病。 （三）细菌性阴道病 【概述】 细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。 主要致病菌有加德纳菌、动弯杆菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多。 【诊断要点】 1.症状：主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。 2.体征：分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴道黏膜无充血表现道壁拭去，阴道黏膜无充血表现。 3.细菌性阴道病

20、的临床诊断标准（下列 4 项中有 3 项阳性） （1）匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。 （2）阴道 pH 值4.5。 （3）氨臭味试验阳性。 （4）线索细胞阳性。 【处理要点】 主要用抗厌氧菌药物甲硝唑和克林霉素。 1.局部治疗：甲硝唑栓剂，每日 1 次，共 710 天。 2.口服用药：甲硝唑 400mg，每日 2 次，7 天为一疗程；或甲硝唑 2g 顿服；或克林霉素 300mg，每日 2 次，连服 7 日。 分类 临床表现 诊断 治疗 细菌性阴道病细菌性阴道病 （加德纳尔菌（加德纳尔菌、 厌氧菌厌氧菌） 灰白色均匀一灰白色均匀一致稀薄白带致稀薄白带 1.1.灰白色均匀一灰白色均匀一致稀薄白带致

21、稀薄白带 2.2.阴道阴道 pHpH4.54.5 3.3.氨臭味试验阳氨臭味试验阳性性 4.4.线索细胞阳性线索细胞阳性 甲硝唑和克林霉素甲硝唑和克林霉素 外阴阴道念珠菌病（假外阴阴道念珠菌病（假丝酵母菌病）丝酵母菌病） 白色豆渣样或白色豆渣样或凝乳样凝乳样 分泌物找到芽胞分泌物找到芽胞或假菌丝或假菌丝 硝酸咪康唑（达克宁）、克霉唑硝酸咪康唑（达克宁）、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑 滴虫阴道炎滴虫阴道炎 泡沫状黄白稀泡沫状黄白稀薄白带薄白带 分泌物找到滴虫分泌物找到滴虫 甲硝唑甲硝唑 四、宫颈炎四、宫颈炎 【概述】宫颈炎是常见的女性下生殖道炎症。 宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差，易

22、发生感染。宫颈管单层柱状上皮抗感染能力差，易发生感染。 宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。临床多见的是宫颈管黏膜炎。 8 病原体 性传播疾病病原体：淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，主要见于性传播疾病的高危人群； 内源性病原体：部分宫颈炎的病原体与细菌性阴道病、生殖支原体感染有关。 【诊断要点】 1.症状 ： 部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外，可出现经间期出血、性交后出血，若合并尿路感染，可出现尿急、尿痛、尿频症状。 2.妇科检查：可见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏膜脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出。 3.体征 ： 擦去宫颈表

23、面分泌物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉眼看到白色棉拭子上有黄色或黄绿色黏液脓性分泌物。 4.两个特征性体征 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼可见脓性分泌物；于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼可见脓性分泌物； 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。 5.白细胞检测：宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细10/高倍视野。 6.病原体检测 ： 检查淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，其方法包括宫颈分泌物涂片行革兰染色、分泌物培养、酶联免疫吸附试验及核酸检测等。 【处理要点】 治疗主要针对病原体。 对于单纯急性淋菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药。常用的药物有

24、第三代头孢菌素如头孢曲松钠、对于单纯急性淋菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药。常用的药物有第三代头孢菌素如头孢曲松钠、喹诺酮类抗菌药及大观霉素。喹诺酮类抗菌药及大观霉素。 治疗衣原体的药物有红霉素类及喹诺酮类抗菌药。 合并细菌性阴道病者，同时治疗细菌性阴道病。 【健康指导】 1.治疗后症状持续存在者告知患者随诊。 2.避免分娩时或使用器械时损伤宫颈。 3.产后发现宫颈裂伤应及时缝合。 五、盆腔炎性疾病五、盆腔炎性疾病 【概述】 盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。 最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎。最常见的是输卵管炎和输卵管卵巢炎

25、。 病原体 内源性病原体 ： 来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见； 外源性病原体 ： 主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等。 高危因素 ： 包括宫腔内手术操作后感染，性活动频繁，下生殖道感染，性卫生不良，采用宫内节育器避孕，邻近器官炎症直接蔓延及盆腔炎性疾病再次急性发作。 【诊断要点】 1.症状 下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛呈持续性，活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏等症状。 2.体征 轻者无异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛、宫体压痛或附件区压痛。 9 重病例呈急性病容，体温

26、升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张。 盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物； 宫颈充血、水肿，可见脓性分泌物从宫颈口流出； 穹隆触痛明显； 宫颈举痛； 宫体稍大，有压痛，活动受限； 子宫两侧压痛明显，可触及包块，或宫旁一侧或两侧片状增厚且压痛显。 3.辅助检查 如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。 【处理要点】 主要为抗微生物药物治疗。应选用广谱的，覆盖 G+及 G-需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等病原体。 1.门诊治疗：若患者一般状况好，症状轻，可在门诊给予口服抗微生物药物治疗。 2.住院治疗 （1）支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫凹陷处而使炎症

27、局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体。 （2）微生物药物治疗：给药途径以静脉滴注收效快。 （3）手术治疗：主要用于治疗抗微生物药物控制不满意的输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿。 （4）中药治疗：主要选用活血化瘀、清热解毒类药物。 【健康指导】 1.做好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。 2.注意性生活卫生。 女，35 岁。人工流产后 3 天，高热伴右下腹痛 1 天。妇科检查：白带脓性，宫颈举痛，宫体大小如妊娠 6 周，右附件区有明显压痛。该病人首先考虑的诊断是 A.急性盆腔炎 B.宫外孕 C.急性阑尾炎 D.肠梗阻 E.以上都不是 正确答案A 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 【概述】

28、有生长功能的有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢以卵巢、宫骶韧带等部位最常见。 【诊断要点】 1.症状症状 （1）痛经：为继发性痛经，为子宫内膜异位症典型症状，进行性加重继发性痛经，为子宫内膜异位症典型症状，进行性加重。常在月经前 12 天开始，月经第一天最重，至月经后期缓解。 （2）性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛更明显。 （3）不孕：子宫内膜异位症患者不孕率高达 40%。 （4）月经失调：15%30%的患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。 2.体征 妇

29、科检查子宫后倾、 固定， 子宫后方子宫直肠窝和骶韧带处可触及结节触及结节， 卵巢增大有结节感， 粘连，10 触痛明显；严重者卵巢处形成子宫内膜异位囊肿，子宫一侧或双侧有固定囊性包块囊性包块。 3.辅助检查辅助检查 （1）B 超：可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。 （2）CA125 值测定：中、重度子宫内膜异位症患者血清 CA125 值可能增高。 （3）腹腔镜检查腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，对可疑病变进行活检可确诊为子宫内膜异位症。 4.鉴别诊断鉴别诊断 （1）卵巢恶性肿瘤：病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。除有盆腔包块外，常有腹

30、水。 （2）盆腔炎性包块：多有急性盆腔感染和反复感染发作史，平时也有腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高，抗感染治疗有效。 【处理要点】 （1）观察：对于症状轻、盆腔病变不严重、病情进展缓慢者可以，否则应转诊，由妇科专科医师处理。 （2）保守治疗：口服孕激素类等药物口服孕激素类等药物，如避孕药、孕三烯酮、GnRH-a 等使异位种植的子宫内膜萎缩，或用抑制甾体激素合成的药物如达那唑等。 （3）手术治疗：包括保留生育功能的手术、保留卵巢功能的手术和根治性手术。 【健康指导】 1.防止经血倒流，治疗影响经血流出的生殖道疾病。 2.防止医源性子宫内膜播散种植。 3.避免计划外妊娠以减少宫腔操作，口服避孕药可

31、预防和减少该病。 4.鼓励疑有本病的已婚未育妇女尽早怀孕，抑制排卵，减少和控制异位症的发生和发展。 （12 题共用题干）女性，38 岁，已婚未孕，经期腹痛 4 个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节。 1.最可能的诊断是 A.盆腔结核 B.宫颈癌 C.慢性盆腔炎 D.子宫内膜异位症 E.子宫肌瘤 正确答案D 2.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是 A.腹部 X 线摄片 B.盆腔 B 型超声检查 C.诊断性刮宫活组织检查 D.子宫输卵管碘油造影 E.腹腔镜检查 正确答案E 流产流产 【概述】 流产：流产：妊娠不足妊

32、娠不足 2828 周、周、胎儿体重不足胎儿体重不足 1000g1000g 而终止。而终止。 早期流产：妊娠 12 周前。 晚期流产：妊娠 12 周至不足 28 周。 11 流产分为自然流产和人工流产。 自然流产的发生率占全部妊娠的 15%左右，多数为早期流产。 【诊断要点】主要是停经后阴道流血和腹痛停经后阴道流血和腹痛 类型 宫口 子宫大小 先兆流产先兆流产 未开未开 子宫大小与停经周数相符子宫大小与停经周数相符 难免流产难免流产 开放开放 子宫大小与停经周数基本相符或略小子宫大小与停经周数基本相符或略小 不全流产不全流产 开放开放 子宫小于停经周数子宫小于停经周数 完全流产完全流产 关闭关闭

33、 子宫接近正常大小子宫接近正常大小 稽留流产 又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。早孕反应消失。妇科检查宫口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心 复发性流产复发性流产 连续自然流产连续自然流产 3 3 次及以上次及以上 流产合并感染 多见于不全流产 辅助检查 （1）先兆流产：尿妊娠试验阳性；B 超检查宫内可见胎囊。 （2）难免流产：尿妊娠试验阴性或血绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度下降或转为阴性。 （3）不全流产：B 超检查宫内不见胎囊，宫内或宫颈口可见不规则光团。 【处理要点】 1.先兆流产（保胎） （1）卧床休息； （2）黄体酮 1020mg 肌内注射，每日

34、 1 次； （3）中药保胎治疗； （4）心理治疗； （5）治疗期间应复查尿妊娠试验或血 HCG，必要时行 B 超检查，以了解胎儿发育情况； （6）经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗，让其流产。 2.难免流产难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。 3.不全流产出血多而休克者，应同时输血、输液；出血时间较长者，应给予抗生素预防感染；一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理。 4.复发性流产 积极寻找病因，若能纠正者，

35、应于孕前给予适当的治疗。 对原因不明的习惯性流产妇女对原因不明的习惯性流产妇女，当有怀孕征兆时当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给予黄体酮治疗可按黄体功能不足给予黄体酮治疗，1020mg肌内注射，当确诊妊娠后，继续给药至妊娠 10 周或超过以往发生流产的月份；卧床休息，补充维生素及微量元素；孕期定期测定血 HCG，监护胚胎发育。 对有染色体异常者再次妊娠时，必须作产前诊断，胎儿异常者应终止妊娠。有染色体异常者再次妊娠时，必须作产前诊断，胎儿异常者应终止妊娠。 对宫颈内口松弛者，宫颈内口松弛者，可于妊娠可于妊娠 14141616 周行宫颈环扎术周行宫颈环扎术。 5.稽留流产处理前先检查血常规和凝血

36、功能。若凝血功能正常，可先口服雌激素提高子宫敏感凝血功能正常，可先口服雌激素提高子宫敏感性性。子宫小于 12 周者，可行刮宫术。 子宫大于 12 周者，应用缩宫素、前列腺素或依沙吖啶引产。如凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后再引产或刮宫。必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理。 【健康指导】 1.预防先兆流产：孕早期避免性生活，避免重体力劳动。 2.预防习惯性流产 （1）对有习惯性流产史者，应于末次流产后，对流产原因进行详细检查。 12 （2）积极治疗和控制与流产有关的疾病。 （3）尽早确定妊娠，及早开始保胎，避免接触有毒有害物质和病毒感染。 （12 题共用题干

37、）女性，29 岁，结婚两年未育，现停经 8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血 3 天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约 50+天孕大，软，双附件正常。 1.最可能的诊断是 A.子宫肌瘤 B.慢性盆腔炎 C.先兆流产 D.功能失调性月经紊乱 E.子宫腺肌病 正确答案C 2.最佳治疗方案是 A.诊断性刮宫 B.药物人工周期治疗 C.抗感染治疗 D.保胎治疗 E.手术切除子宫 正确答案D 21 岁，已婚妇女。停经 80 天，阴道少量流血 3 天，大量流血半天。入院查：面色苍白，血压80/50mmHg，脉搏 120 次/分，阴道内有鸭蛋白大小血块，宫口有组织物堵塞，子宫约 50 天孕大，两侧附件阴

38、性，应诊断 A.完全流产 B.不全流产 C.稽留流产 D.难免流产 E.先兆流产 正确答案B 异位妊娠异位妊娠 【概述】 受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习惯称之宫外孕。受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习惯称之宫外孕。 异位妊娠其中以输卵管妊娠最常见输卵管妊娠最常见， 占异位妊娠的 95%左右， 其中壶腹部妊娠最多见其中壶腹部妊娠最多见， 其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。 【诊断要点】 1.症状 （1）停经 （2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状 在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。在输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。 当发生

39、输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛。 （3）阴道流血 （4）晕厥与休克 13 （5）腹部包块 2.体征 （1）一般情况：腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌，甚至出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。 （2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。 （3）盆腔检查 输卵管妊娠未发生流产或破裂者，子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；有宫颈举痛

40、或摇摆痛；内出血多时，检查输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛；有宫颈举痛或摇摆痛；内出血多时，检查子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及肿块。子宫有漂浮感，子宫一侧或其后方可触及肿块。 3.辅助检查 （1）HCG 测定 （2）超声诊断 （3）阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：经阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，说明有血腹症存在。 （4）腹腔镜检查腹腔镜检查：目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的“金标准目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的“金标准”，而且可在确定诊断的情况下起到治疗作用。 （5）子宫内膜病理检查：用宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛仅见

41、蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 【处理要点】 1.手术治疗 保守手术 ： 为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者。根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者。 腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法。 2.药物治疗：化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠而要求保存生育能力的药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠而要求保存生育能力的年轻患者。 3.期待疗法 ： 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无需手术或药物治疗。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行 B

42、型超声和血-HCG 监测。 【健康指导】 1.普及有关异位妊娠的知识，重视异位妊娠的早期症状。 2.及时诊断、治疗异位妊娠。 异位妊娠体征不包括 A.阴道后穹隆饱满 B.直肠子宫陷凹有触痛结节 C.宫颈举痛 D.子宫漂浮感 E.子宫一侧有触痛包块 正确答案B 女，30 岁，已婚，平时月经规律。停经 40 天，右下腹剧痛 4 小时伴头晕及肛门坠胀感。查体：BP 80/56mmHg，面色苍白，痛苦病容，下腹部压痛及反跳痛（），尤以右侧为著，肌紧张不明显，移动性浊音（）。妇科检查：宫颈举痛，宫体稍大，右附件区触及不规则包块，大小约 4cm3cm3cm，压痛（）。实验室检查：Hb 100g/L。该患者

43、最可能的诊断是 A.卵巢囊肿蒂扭转 B.输卵管妊娠破裂 C.卵巢滤泡囊肿破裂 D.卵巢黄体囊肿破裂 14 E.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 正确答案B 常见肿瘤常见肿瘤 一、子宫肌瘤一、子宫肌瘤 【概述】 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤， 由子宫平滑肌组织增生而成， 其间有少量纤维结缔组织，又称子宫平滑肌瘤。多发生于 3050 岁的妇女。 子宫肌瘤根据发生部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。 宫体肌瘤又根据肌瘤发生与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤 （最常见（最常见） 、 浆膜下肌瘤、 黏膜下肌瘤。 【诊断要点】 1.症状 月经改变：是最常见的症状，可出现周期缩短、经量增多、经期延长、不规则

44、阴道出血等；长期出血或血量过多可导致贫血； 腹部胀大，下腹扪及块状物，质地坚硬，形态不规则； 白带增多，腰酸，下腹坠胀，腹痛。 根据肌瘤生长部位可出现压迫症状 肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿困难、尿潴留等； 压迫输尿管可致肾盂积水； 压迫直肠可致便秘、里急后重感、大便不畅等表现。 2.体征 肌壁间肌瘤：子宫增大，表面不规则，可有单个或多个结节状突起，质硬； 浆膜下肌瘤：可扪及质硬的球状物与子宫相连； 黏膜下肌瘤 ： 子宫多为均匀性增大，有时宫颈口扩张，肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内，呈红色、实性、表面光滑。 3.辅助检查 B B 超是最常用的辅助检查方法超是最常用的辅助检查方法， 腹腔镜可辅助浆膜

45、下肌瘤的诊断腹腔镜可辅助浆膜下肌瘤的诊断， 宫腔镜可辅助黏膜下肌瘤的诊断宫腔镜可辅助黏膜下肌瘤的诊断。 【处理要点】 1.随访观察：若肌瘤小且无症状，一般不需要治疗，尤其是近绝经年龄患者。可每 36 个月定期复查。 2.药物治疗 ： 症状不明显或较轻，肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，近绝经年龄及全身情况不能手术者，可应用雄激素、抗雌激素制剂等药物治疗，用此类药物需有专科医师的指导。 3.手术治疗（并发症） 经血量多，保守治疗无效，继发贫血；经血量多，保守治疗无效，继发贫血； 有膀胱、直肠压迫症状；有膀胱、直肠压迫症状； 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因

46、者； 肌瘤增长过快，可疑恶性；肌瘤增长过快，可疑恶性； 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。 手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有肌瘤切除术和子宫切除术。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有肌瘤切除术和子宫切除术。 二、子宫颈癌二、子宫颈癌 【概述】子宫颈癌简称为宫颈癌。 （一）子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一。 近几十年来，由于开展阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降，并可达到早期发现、早期诊断、早期治疗。 15 （二）宫颈癌发病危险因素（多、早） 1.性行为及分娩次数：早育、多

47、产、性紊乱、性生活过早、早育（18 岁以下）、多配偶的女子，宫颈癌发病率增高。 此外，男方包皮过长会有包皮垢存留，包皮垢中可能携带病毒及其他致癌物质。 2.病毒感染：高危型 HPV 感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上宫颈癌伴有高危型 HPV 感染。宫颈癌主要与 HPV16、18 和 33 等亚型有关。 3.其他 ： 许多研究还认为宫颈癌的发生与社会经济条件差、 公共卫生及个人卫生条件差、 精神刺激、吸烟、性激素水平异常及肿瘤家族史等因素有关。 【诊断要点】 1.1.临床表现临床表现 早期常无明显症状和体征。一旦出现症状可表现为接触性出血（性交后或阴道检查后）。早期常无明显症状和体征。一旦出

48、现症状可表现为接触性出血（性交后或阴道检查后）。 宫颈检查可表现为糜烂、溃疡或乳头状突起，触之易出血。宫颈检查可表现为糜烂、溃疡或乳头状突起，触之易出血。 阴道排液白色或血性，稀薄如水样或米泔样，有腥臭味。阴道排液白色或血性，稀薄如水样或米泔样，有腥臭味。 宫颈检查可见菜花样结节或溃疡、空洞，癌组织脆、硬、易脱落出血。宫颈检查可见菜花样结节或溃疡、空洞，癌组织脆、硬、易脱落出血。 晚期可出现继发感染、贫血及恶病质。晚期可出现继发感染、贫血及恶病质。 2.诊断方法 （1）宫颈细胞学检查：是普查中最常用、简便、有效的方法。 （2）阴道镜 （3）活体组织病理学检查：病理诊断是宫颈癌的确诊方法。 （4

49、）宫颈锥切术 （5）其他：荧光素检查法、细胞组织化学检查法等。 【处理要点】 1.癌前病变的治疗 宫颈上皮内瘤变（CIN ）：观察随访，如随访过程中病变发展或持续存在 2 年，应给予治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。 CIN 和 CIN ： 可采用环形电切除术或宫颈锥切手术 ； 对年龄较大、无生育要求的 CIN 患者也可行全子宫切除术。 宫颈锥切术是妇产科切除子宫颈的一种手术， 也就是由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。 2.手术治疗：限于早期宫颈癌，即手术治疗：限于早期宫颈癌，即A A 期及期及A A 期以前的宫颈癌。对于期以前的宫颈癌。对于B B 以上者不宜采用手术治以上者不宜采用手

50、术治疗，应给予放射治疗。疗，应给予放射治疗。 3.放射治疗 ： 可用于各期宫颈癌。对于早期宫颈癌，疗效与手术治疗相似。晚期患者不宜手术治疗，而更适合采用放射治疗。 4.其他治疗方法：化学药物治疗及中医中药治疗，目前均为手术和放射治疗的辅助治疗方法。 【健康指导】 1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。 2.健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，每 12 年普查一次，做到早期发现、早期诊断及早期治疗。 3.及时治疗慢性宫颈疾病，注意高危因素，重视高危患者 ； 注意产期保健，预防宫颈裂伤，裂伤后及时修复。 4.重视宫颈癌的早期症状。 5.及时诊断、治疗并随访。 三、子宫内膜癌三