2021年全科主治专业知识讲义0101.pdf

《2021年全科主治专业知识讲义0101.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2021年全科主治专业知识讲义0101.pdf（57页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1 常见症状鉴别诊断常见症状鉴别诊断 整理一下 学习内容 发热 水肿 肥胖 心悸 发发热热 2 大纲 （1）发热的诊断要点、处理要点 掌握 （2）发热的常见病因、健康指导 （3）发热的产生机制 熟悉 了解 发热发病学基本环节示意图 【诊断要点】【诊断要点】 分为感染性与非感染性两大类。 常见疾病 常见症状 常用检查 气管和支气管炎、肺炎、胸膜炎 急性发热，咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等 血常规，X 线、痰培养等。白细胞正常，常见于病毒感染 呼吸系统感染 肺结核 长期低热，咳嗽、咳痰、咯血及胸痛 胸片：两肺上叶病变、结核菌素（PPD）试验、痰涂片（确诊检查） 3 泌尿系统感染 急性肾盂 肾炎 发热、寒

2、战，伴尿频、尿急、尿痛及腰酸痛，查体：肾区叩击痛 白细胞和中性粒细胞增高，尿检：白细胞增多，镜下或肉眼血尿及中段尿细菌定量培养阳性 常见疾病 常见症状 常用检查 急性菌痢 不洁饮食史， 并伴有腹痛、 腹泻或脓血便。 中毒性菌痢儿童多见，高热伴意识障碍 大便细菌培养（确诊） 消化系统感染 伤寒、副伤寒 稽留热，体温持续在 3941，伴有神志淡漠、心率相对缓慢，玫瑰疹 白细胞减少和嗜酸性粒细胞消失 肥达试验及血培养可呈阳性 常见疾病 腹痛或腹部包块部位 常用检查 诊断思路 急性胆囊炎 右上腹痛并放射至右肩背部 白细胞计数和 B 超等检查 急性胰腺炎 中上腹痛 血清淀粉酶升高 腹腔脏器感染 急性阑尾

3、炎 转移性右下腹痛，且右下腹有压痛及反跳痛 白细胞计数和 B 超等检查 心血管系统感染 4 神经系统感染 急性传染病 非感染性发热 非感染性发热 5 【处理要点】【处理要点】 1.诊断步骤与方法： 2.不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。 3.疑有感染的急性发热，标本采集后，给予经验性抗生素治疗。 4.高热患者，给予物理降温。 5.对发热伴重要脏器功能受损或有重症感染者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎等致周围循环衰竭、低血压甚至休克者，或原因不明发热二周以上者，需做进一步检查时，应及时转上级医院进一步诊治。 引起发热的病因甚多，临床上最为常见的疾病是 A.感染性发热疾病 B.皮肤散热减少性疾病 C

4、.体温调节中枢功能失常性疾病 D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死 E.组织坏死与细胞破坏性疾病 正确答案A 水水肿肿 大纲 （1）水肿的诊断要点及处理要点 掌握 （2）各种水肿类型的诊断及健康指导 （3）水肿的发病原因 熟悉 了解 概述 水肿：体内过多的液体潴留在组织间隙，导致组织的肿胀。 水肿主要的发病机制是： 1.组织间液的生成大于回流 毛细血管压力 胶体渗透压 6 2.体内水、钠的潴留 【诊断要点】【诊断要点】 心源性水肿 病因：右心衰 水肿特点： 1.首先出现于身体下垂部位，随体位变化而改变 2.活动后明显，休息后减轻或消失 3.对称性、凹陷性水肿 肾性水肿 病因：见于各型肾炎和肾病

5、 水肿特点： 疾病早期晨起时有眼睑和颜面水肿， 7 即：水肿起源于结缔组织疏松的部位，以后可发展为全身水肿。 肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期 特点：腹水 营养不良性水肿 病因：慢性消耗性疾病 胃肠吸收功能障碍 重度烧伤等 特点：水肿常从足部开始逐渐蔓延全身， 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。 妊娠性水肿：妊娠后期胎儿压迫属生理性；合并有高血压、蛋白尿，且水肿并不随休息后减轻，为病理性水肿，为妊娠高血压综合征表现。 药物性水肿：有服药史，且伴荨麻疹、瘙痒及关节痛等，停药后水肿即能消退。 局限性水肿： 炎症性水肿：静脉阻塞，回流受阻，常见于痈、丹毒及蜂窝织炎等。 淋巴性水肿：如丝虫病等因淋巴回流

6、受阻产生。 血管神经性水肿：食物、药物或接触过敏原而致皮肤荨麻疹、瘙痒及疼痛；重者因咽喉部水肿可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒细胞增多。 非凹陷性水肿 粘液性水肿：常见于甲状腺功能低下； 8 系统性红斑狼疮性水肿； 淋巴回流受阻：丝虫病：下肢患部皮肤粗糙、增厚，皮下组织亦增厚； 血管神经性水肿。 【处理要点】 1.疑有心、肝、肾源性等全身性水肿，应转上级医院诊治。 2.轻度水肿：氢氯噻嗪、呋塞米等利尿药，同时注意电解质平衡。 3.药物性水肿：立即停药或中止接触过敏原，用激素、抗过敏等处理后，症状未明显改善，转院治疗。 4.对因局部炎症而致水肿的患者，应积极抗感染治疗。 5.全身性水肿者减少食

7、盐摄入量。 肥肥胖胖 大纲 （1）肥胖的诊断和鉴别诊断，处理要点，转诊指征 掌握 （2）肥胖的常见病因 熟悉 （3）肥胖的发病机制 了解 肥胖是指体内脂肪组织积聚过多，尤其是以甘油三酯甘油三酯为主的体脂成分在体内的储存量达到一定程度所形成的一种状态。 肥胖的标准？ 体重指数（BMI）体重（kg）/身高2（m2） 是 WHO 推荐的国际统一使用的肥胖分型标准 我国 BMI 标准：正常：18.523.9 2427.9超重 28肥胖 3034.91 级肥胖 3539.92 级肥胖 403 级 局部体脂肥胖的诊断标准：腰围、臀围和股围。 腰围标准： 男性90cm 9 女性80cm 提示腹型肥胖，也意味

8、着内脏脂肪的增加 肥胖的主要病因？ 遗传因素 环境因素：进食过多和运动减少 髙胰岛素血症 神经、内分泌和代谢因素 药物因素 精神因素：精神或心理障碍者 10 2.继发性肥胖 考虑有继发因素，应进一步寻找病因。 多有其他疾病，大多需要转诊。 治疗以去除病因为主要目的。 心心悸悸 大纲 （1）心悸的常见病因及诊断要点 掌握 （2）心悸的处理要点及健康指导 （3）心悸的病理生理机制 熟悉 了解 11 心悸：是个体主观上对心脏搏动的一种不适感，有时患者描述为心慌不适。 如何诊断心悸和处理？如何诊断心悸和处理？ 12 疼疼痛痛 头痛 胸痛 腹痛 关节痛 腰痛 大纲 （1）胸痛的诊断要点，处理要点，转诊指

9、征 掌握 （2）胸痛的常见病因 熟悉 （3）胸痛的发病机制 了解 （1）急慢性腹痛的诊断要点；处理要点；转诊指征 掌握 （2）急慢性腹痛的常见病因 熟悉 （3）急慢性腹痛的健康指 了解 （1）头痛的常见病因及其特点；处理要点 掌握 （2）头痛的分类 熟悉 （3）头痛的发病机理；健康指导 了解 （1）关节痛的常见疾病及其临床特征 掌握 （2）关节痛的处理要点、转诊指征 熟悉 （3）关节痛的健康指导 了解 13 （1）腰背痛的定义、常见疾病、处理要点 掌握 （2）腰背痛的诊断要点、健康指导 熟悉 （3）腰背痛的病因 了解 主要内容 14 发生机制 不同组织的敏感刺激 皮肤、黏膜：对刺、切、烧刺激敏

10、感；对挤压不敏感。 胃肠道平滑肌：对牵拉、缺血、炎症、痉挛刺激敏感。 对切割不敏感。 骨胳肌：对缺血、撕裂、坏死刺激敏感。 心肌：对缺血、缺氧敏感。 动脉：对针刺、搏动敏感。 皮肤痛定位明确；内脏痛定位模糊。 头痛头痛 概念 头痛 15 指头颅的上半部即眉以上至枕部下缘范围的疼痛。 【诊断要点】【诊断要点】 头痛特点头痛特点 诱因 部位 疼痛性质 临床特点 肌收缩性头痛 焦虑、 紧张或疲劳 枕部 重压感、紧箍感或呈牵扯痛、胀痛 颈肌有压痛或可触及硬结 三叉神经痛 头面部 呈电击样 患侧鼻、唇、颊部有“扳机点” （触痛点） 16 头面部阵发性电击样或撕裂样疼痛多见于 A.脑供血不足 B.三叉神经

11、痛 C.偏头痛 D.肌紧张性头痛 E.高血压病 正确答案B 17 胸痛胸痛 胸痛的病因有？ 胸壁疾病： 皮肤：蜂窝织炎、急性乳腺炎、带状疱疹； 肋骨：肋间神经炎、肋骨骨折； 其它：急性白血病。 18 呼吸系统疾病：肺炎、气胸、肺癌、胸膜炎； 心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎和心脏神经官能症； 纵膈疾病：纵膈炎症、反流性食管炎，食管裂孔疝和食管癌； 其他：膈下脓肿和肝脓肿等。 【诊断要点】【诊断要点】 胸壁病变致胸痛的共同特征： 固定于病变处， 咳嗽、深呼吸或举臂加重， 局部有压痛点。 皮肤：局部有红、肿、热、痛及压痛。 19 肋骨：肋软骨炎在肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或隐痛，局部稍隆

12、起并有压痛。 肋间神经：肋间神经痛呈阵发性刺痛或灼痛。带状疱疹：丘疹、水疱，沿神经分布而不越过中线。 呼吸系统疾病致胸痛的共同特征： 有咳嗽、咳痰或气促等原发病表现； 咳嗽或呼吸加重； 胸壁局部无压痛； 胸膜病变： 胸膜炎：疼痛腋前线、腋中线附近，呈刺痛或刀割样，摩擦音； 自发性气胸：突发胸痛。鼓音，呼吸音减弱或消失。X 线：气胸线及被压缩的肺组织； 胸膜癌：持续性钝痛，难以忍受。 肺部病变： 肺炎：患侧胸痛，伴发热、咳嗽、咳痰及毒血症； 肺癌：缓慢发生的钝痛或隐痛，伴咯血、胸闷、消瘦； 肺梗死：突发，长期卧床、下肢深静脉血栓或肿瘤等病史，CT 或同位素。 20 心血管系统疾病致胸痛的共同特征

13、： 冠心病： 心绞痛：压榨样痛，位于胸骨后或心前区，向左肩、左臂内侧及下颌部放射，休息或含服硝酸甘油可缓解； 心肌梗死：数小时至数天，心律失常、心力衰竭和休克；心肌酶谱异常，心电图呈动态演变，坏死性 Q波、ST 段抬高及 T 波倒置为其特征； 急性心包炎：咳嗽、呼吸时加重，伴发热、白细胞增多，心电图：多数导联 ST 段抬高，但无病理性 Q波； 主动脉夹层：撕裂样，两上肢的血压和脉搏有明显差别。 食管或纵膈病变致胸痛的共同特征： 位于胸骨后，向肩部放射，吞咽时加重，伴吞咽困难。 【处理要点】【处理要点】 1.明确病因，病因治疗。 2.心血管疾病：镇痛、维持生命体征的治疗后须尽早转诊 。 3.镇痛

14、治疗：可按三级镇痛的原则予以治疗。 胸痛并向左肩左前臂放射，最可能的诊断是 A.急性心包炎 B.纵膈疾病 C.急性胸膜炎 21 D.心绞痛 E.食管炎 正确答案D 腹痛腹痛 腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。 * 按机制分类： 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 精神性痛 发病机制 1.内脏性腹痛 特点特点 部位不确切； 疼痛感觉模糊（痉挛，不适，钝痛，灼痛）； 常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 特点特点 * 起病急，程度重，持续剧烈痛； * 定位明确； * 不随体位变化； * 可出现局部腹肌强直。 3.牵涉痛 腹腔脏器的疼痛信号

15、 相应脊髓节段并定位于体表 特点特点 定位明确 疼痛剧烈 22 有压痛，肌紧张及感觉过敏 患病器官 心 胃、胰 肝、胆 阑尾 体表疼痛部位 心前区 左臂尺侧 左上腹 肩胛间区 右肩胛 上腹部或脐区 4.精神性痛 特点特点 因精神因素引起 无病因 精神异常 【诊断要点】根据各自特点考虑诊断问题：根据各自特点考虑诊断问题： 特点 确诊检查 慢性胃炎 无规律的上腹痛、饱胀，抗胆碱能药物及制酸剂可缓解疼痛 胃镜 胃、十二指肠 溃疡 慢性、反复发作性、节律性腹痛，胃溃疡：餐后痛，十二指肠溃疡：餐前痛、夜间痛 纤维胃镜 胆囊炎、胆结石 油腻饮食诱发，右上腹绞痛，向右肩背部放射；合并胆管炎，寒战、高热和黄疸

16、。体检示右上腹压痛，Murphy 征阳性 超声 急性胰腺炎 饮酒或暴饮暴食诱发。上腹部腹痛，向腰背部放射，常伴发热、恶心、呕吐及腹胀。严重者出现休克或多器官功能衰竭的表现 血清淀粉酶显著升高 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛，查体：右下腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，结肠充气试验阳性（压迫左下腹可引起右下腹疼痛） 腹部超声检查可协助 诊断 肠梗阻 痛、吐、胀、停 绞窄性：局部肌紧张、压痛和反跳痛； 机械性：肠鸣音亢进； 麻痹性：肠鸣音减弱或消失 X 线检查可见肠气、 肠袢及液平 急性腹膜炎 突然腹痛，严重休克。查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失 X 线：膈下游离气体，超声：腔内积液

17、胆道蛔虫 上腹部“钻顶样”阵发性绞痛 腹部超声 肾、输尿管结石 突发的一侧腰腹绞痛，阵发性剧痛、向下腹部、外生殖器及大腿内侧放射，血尿或镜下血尿 X 线检查或超声波检查可发现结石 异位妊娠 停经后出现急性腹痛、阴道流血，查体：腹肌紧张、压痛及反跳痛，阴道检查有宫颈抬举痛。尿妊娠试验阳性 腹腔或后穹隆穿刺不凝血可确诊 【处理要点】 1.首先应明确病因，针对病因进行治疗。 2.急腹症的处理原则 （1）密切病情变化。 （2）根据疼痛程度选用解痉止痛剂 23 （3）抗感染，防治休克，维持水、电解质及酸碱的平衡。 （4）有手术指征时，应及时手术治疗。 3.慢性腹痛 内科药物治疗；如内科治疗无效，须警惕肿

18、瘤性疾病，及早行相关检查，以明确诊断。 4.如腹痛系疑难或危重疾病所致者，应及时转诊，以免贻误病情。 呕吐伴上腹节律性、周期性痛可见于 A.急性胃炎 B.慢性胃炎 C.消化性溃疡 D.胃癌 E.胃泌素瘤 正确答案C 早期急性阑尾炎疼痛部位为： A.右上腹 B.左上腹 C.脐周及脐上腹部 D.右下腹 E.左下腹 正确答案C 女性病人停经后突发剧烈腹痛应首先想到： A.急性肾盂肾炎 B.肝破裂 C.脾破裂 D.异位妊娠破裂 E.急性膀胱 正确答案D 腹痛位于右上腹部，并向右肩部放射，提示： A.肠炎 B.阿米巴痢疾 C.胃炎 D.胆囊炎 E.胰腺炎 正确答案D 一侧腹部疼痛并向大腿内侧及会阴部放射

19、，最可能是: A.胰腺炎 B.阑尾炎 C.胆石症 24 D.肾及输尿管结石 E.病毒性肝炎 正确答案D 关节痛关节痛 多见于四肢关节，并常累及关节周围组织而引起关节功能障碍。关节痛分为急性关节痛和慢性关节痛。 急性关节痛是以关节及其周围组织的炎性反应为主。急性关节痛是以关节及其周围组织的炎性反应为主。 慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。 （一）急性关节痛 急性关节痛特点急性关节痛特点 共同特点：起病急，发热和关节红、肿、热、痛的急性炎症与功能障碍的表现 1.急性感染性关节炎 以髋关节、膝关节为多见 浮髌试验阳性 关节穿刺涂片及细菌培养阳性 25 2

20、.病毒性关节炎：小关节，皮疹同时出现，关节炎症一般在 2 周内消退，不遗留任何关节损害 3.成人 Still 病 发热、皮疹、关节炎 单关节或多关节，以膝、腕等大关节为主，不对称，很少留有后遗症。 有淋巴结肿大、肝脾大和发热等全身症状。 C 反应蛋白阳性 4.风湿性关节炎 咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史 肘、腕、膝等大关节 呈多发性和游走性 不遗留关节损害 可伴有心包炎及发热、多汗、疲乏等全身症状 抗“0”升高、血沉加快、C 反应蛋白阳性 5.急性痛风性关节炎 特征：常见于中年男性 足拇趾的跖趾关节常为首发 高尿酸血症 X 线摄片可见受累关节骨质有虫蚀样、穿凿样透亮缺损 （二）慢性关节

21、痛特点慢性关节痛特点 1.类风湿关节炎 临床特征：对称性，侵犯小关节 以关节肿痛、晨僵以及功能受限为主要特征 晚期关节畸形 26 血清中可查到多种自身抗体、类风湿因子 2.系统性红斑狼疮性 临床特征：多系统受累 蝶形红斑，盘状红斑 持续或游走性的关节疼痛 抗核抗体和抗线粒体抗体阳性 3.血清阴性脊柱关节病（包括强直性脊柱炎、赖特（ReiTer）综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎、反应性关节炎和未分化脊柱关节病） 共同特点： 血清类风湿因子阴性 均累及脊柱，和不同程度的骶髂关节 非对称性周围关节炎，下肢关节多于上肢关节 病理改变：以肌腱、韧带、筋膜的附着点炎为主 有家族聚集倾向 与白细胞抗原 B

22、27 有相关性 4.骨关节炎 临床特征： 慢性退行性病变 以膝、髋等负重关节肿胀、疼痛为主 X 线检查可提示骨质增生等退行性改变 5.大骨节病 好发生于东北、华北、西北等地的儿童和青少年， 起病缓慢，以膝、指、踝关节受累多见。 27 关节对称性肿大，屈曲、畸形、痉挛，呈 0 形腿或 X 形腿。 幼龄发病可致侏儒。 血清钙与碱性磷酸酶升高，结合 X 线摄片可诊断。 腰背痛腰背痛 概述 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，伴有或不伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状 常见原因是腰椎间盘突出症 腰腿痛主要发生在中年人，也可以发生在儿童或老年人 分为急性腰腿痛和慢性腰腿痛 （一）急性腰腿痛急性腰

23、腿痛 临床特点： 突然发生； 强迫体位； 活动受限； 与过度劳累、扭伤、外伤或应激反应等有关 （二）慢性腰背痛慢性腰背痛 1.坐骨神经痛 沿坐骨神经走向放射，伴或不伴下背部疼痛 椎间盘突出最为常见 椎管狭窄症：步行、跑步和蹬楼梯时感到臀部、股或小腿的疼痛，站立不动并不能使疼痛缓解，弯腰或坐位则可减轻。 2.原发性骨质疏松症 以腰背痛多见 沿脊柱向两侧扩散 仰卧或坐位时疼痛减轻，久立、久坐时、弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力疼痛加剧； 骨质疏松症时，导致椎体压缩变形，脊柱前屈 28 合并胸腰椎压缩性骨折，出现急性疼痛，相应脊柱棘突有压痛及叩击痛 压迫症状： 脊神经：四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、

24、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，上腹痛类似急腹症； 若压迫脊髓、马尾等部位还会影响膀胱、直肠功能 3.精神因素 有焦虑和抑郁等因素 轻微外伤史，不成比例的剧烈疼痛 找不到损伤或其他原发性疾病 与任何已知的神经解剖路径或疾病过程不一致 焦虑性腰背痛的特点：反复出现，指不出固定的痛点，疼痛的范围较大，或伴有头晕目眩、失眠多梦、耳鸣及心悸等 【处理要点】 1.急性腰背痛的治疗原则：为缓解肌肉痉挛 局部热疗、按摩、口服止痛剂（非甾体类止痛药物） 通常不需要牵引 2.慢性下背部痛的治疗：病因治疗及缓解疼痛 学习内容学习内容 呕呕吐吐 大纲大纲 29 （1）呕吐的诊断要点，处理要点，转诊指征 掌握 （2

25、）呕吐的病因，健康指导 熟悉 （3）呕吐的病理生理 了解 常见病因 1.反射性呕吐： （1）消化系统疾病： 口咽部； 胃肠道疾病； 肝、胆、胰腺疾病； 腹膜及肠系膜疾病； 药物局部刺激。 （2）其他系统疾病：肺炎、急性肾炎、胸膜炎等。 2.中枢性呕吐 （1）CNS 疾病：中枢神经感染；颅内血管疾病；颅脑损伤。 （2）全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克、中暑等。 （3）药物反应与中毒：洋地黄、吗啡等药物；有机磷农药中毒等。 （4）精神因素：胃神经症、癔症等。3.前庭障碍性呕吐 常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。 4.精神因素 诊断要点 30 诊断要点诊断要点 伴随症状伴随症状 名称 临床特

26、点 特异检查 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 慢性、节律性、周期性慢性、节律性、周期性 胃镜胃镜 急性细菌性胃炎急性细菌性胃炎 不洁饮食、发热不洁饮食、发热 呕吐物及大便检验呕吐物及大便检验 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 肝炎接触史、发热、黄疸肝炎接触史、发热、黄疸 转氨酶增高转氨酶增高 局限性腹局限性腹痛痛 急性胆囊炎、胆石急性胆囊炎、胆石症症 进食油腻食物，向右肩及腰部放射，进食油腻食物，向右肩及腰部放射，MurphyMurphy 征阳性征阳性 超声超声 名称名称 临床特点临床特点 特异检查特异检查 急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛 白细胞及

27、中性粒细胞增高白细胞及中性粒细胞增高 局限性腹局限性腹痛痛 输尿管结石输尿管结石 疼痛向外阴部放射，尿频、尿急、血尿疼痛向外阴部放射，尿频、尿急、血尿 X X 线片及超声线片及超声 急性腹膜炎急性腹膜炎 腹膜刺激征腹膜刺激征 超声及腹穿超声及腹穿 弥漫性腹弥漫性腹痛痛 肠梗阻肠梗阻 明显腹胀、呕吐；腹部肠型，肠鸣音消明显腹胀、呕吐；腹部肠型，肠鸣音消失或亢进失或亢进 腹部腹部 X X 线线 诊断要点 31 【处理要点】 1.暂时禁食。 2.保留呕吐物、二便及食具，查验。 3.消化性溃疡：给予必要的、足够疗程的药物治疗。 考点汇集考点汇集 名称名称 临床特点临床特点 特异检查特异检查 胃、十二指

28、肠溃疡胃、十二指肠溃疡 慢性、节律性、周期性慢性、节律性、周期性 胃镜胃镜 急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛 白细胞及中性粒细胞增高白细胞及中性粒细胞增高 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 向右肩及腰部放射，向右肩及腰部放射，MurphyMurphy 征阳性征阳性 超声超声 输尿管结石输尿管结石 向外阴部放射，尿频、尿急、血尿向外阴部放射，尿频、尿急、血尿 X X 线片及超声线片及超声 考点汇集 幽门梗阻幽门梗阻 ：溃疡病史吐宿食振水声：溃疡病史吐宿食振水声 转诊指标：幽门梗阻，危重患者转诊指标：幽门梗阻，危重患者 已婚妇女晨起呕吐伴停经应注意

29、： A.盆腔炎 B.早孕 C.慢性肝炎 D.肾结石 E.迷路炎 正确答案B 呕吐伴中上腹节律性疼痛、泛酸，常见于： A.慢性胆囊炎 B.消化性溃疡 C.脑膜炎 D.迷路炎 32 E.腹膜炎 正确答案B 呕血与黑便呕血与黑便 大纲大纲 （1）呕血和黑粪的诊断要点，处理要点，转诊指征 掌握 （2）呕血和黑粪的常见病因；健康指导 熟悉 （3）呕血和黑粪的病因 了解 上消化道：食管、胃及十二指肠、肝、胆、胰 呕血：上消化道疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 病因 1.食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 33 2.胃及十

30、二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。 3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破裂。 4.全身性疾病：肾综合征出血热、尿毒症，血液病等。 考点：呕血最常见：考点：呕血最常见： 消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。 【诊断要点】【诊断要点】 壶腹周围癌：反复少量出血和黑便，伴黄疸及营养不良，胃镜检查可诊断。 呕血伴黄疸 34 呕血伴肝脾大 肝硬化：肝炎、血吸虫病及酗酒病史黄疸、蜘蛛痣、肝掌及腹壁静脉曲张肝功能及凝血功能显示异常。 肝癌：慢性肝炎及肝硬化病史肝区进行性胀痛肝结节状甲胎蛋白、超声及 CT 检查。 呕血伴吞咽困难 35 食管

31、癌：食管镜检明确诊断。 【处理要点】 社区治疗 1.溃疡病及胃炎：少量出血。 2.晚期肿瘤：无有效治疗方法或放弃治疗者，对症处理及临终关怀转至上级医院 大出血：溃疡病，胃炎，肝硬化食管静脉曲张破裂出血、胃或肝的肿瘤 物理、化学损伤及全身性疾病伴出血 注意：转院途中给予输液，维持血容量 便便血血 【诊断要点】 1.确定是上、下消化道出血 2.呕血量的评估 3.诱因 4.既往病史 36 5.伴随症状 出血量的估计出血量的估计 1.1.大便潜血实验阳性：大便潜血实验阳性：5ml5ml 以上以上 2.2.柏油样大便：柏油样大便：60ml60ml 3.3.呕血：呕血：300ml300ml 4.4.400

32、ml400ml 以上，可出现全身症状；以上，可出现全身症状； 5.5.短时间短时间800ml800ml1000ml1000ml，可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。，可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。 【伴随症状】 1.伴慢性、周期性、节律性上腹痛：消化性溃疡。 2.伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：肝硬化门静脉高压。 3.伴皮肤黏膜出血：血液病及急性传染病。 4.伴右上腹痛、黄疸、寒战高热：急性梗阻性化脓性胆管炎。 【处理要点】 1.病因治疗 努力寻找出血部位和原因，针对病因治疗。 2.对症治疗 出血量大且血压下降，应及时输液并转送上一级医院。 便血者：直肠指诊，肛门镜

33、检查亦简易可行。 对原因不明的便血须转上级医院进一步检查，如选择 X 线钡剂灌肠、直肠镜、纤维结肠镜等检查能协助诊断。 胶囊小肠镜检查能诊断小肠疾病。放射性核素或选择性动脉造影则有助于血管病变的诊断。 黄黄疸疸 黄疸 血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。 显性黄疸：巩膜、皮肤、黏膜黄染 34.2moI/L 隐性黄疸：17.134.2moI/L L 血清正常胆红素 总胆红素（TB）1.71.717.117.1moI/LmoI/L 非结合胆红素（UCB） 1.71.713.6813.68moI/LmoI/L 分子大 脂溶性 肾小球不能滤过，不从尿液排出不从尿液排出 结合胆红素（CB）

34、03.42moI/L 37 分子小 水溶性 从尿液排出从尿液排出 黄疸分类 病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 临床表现的区别 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 皮肤黏膜颜色 浅柠檬色 浅黄至深黄色 暗黄色或黄绿色 粪色 加深 变浅或白陶土色 伴皮肤瘙痒 无 可伴有 有 伴随的临床特征 贫血、黄疸、脾肿大 乏力、食欲下降、恶心呕吐甚至出血等肝功能受损的症状及肝脏肿大等体征 心动过缓 实验室检查 贫血，网织红细胞增多 转氨酶升高等肝功能受损 血清碱性磷酸酶增高 胆红素的正常代谢示意图 溶血性黄疸发生机制示意图 38 胆汁淤积性黄疸发生机制示意图 肝细胞性黄疸发生

35、机制示意图 黄疸实验室检查鉴别表 血清红素定量（umol/L） 尿液 粪便 总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （） （） 黄褐色 溶血性 黄疸 轻度 或正常 （+） （） 加深加深 黄疸 肝细胞性 轻度 或正常 （） 强（）强（） 变浅变浅 或陶土色或陶土色 肝细胞性 黄疸 （） 或（） （） 变浅 或正常 【处理要点】去除病因是治疗的首要原则。 1.糖皮质激素及免疫抑制剂：自身免疫性溶血性黄疸。 2.保肝药物 3.利胆药物：熊去氧胆酸，主要原发性胆汁性肝硬化。 4.人工肝治疗 通过吸附原理去除血清胆红素，缓解黄疸。 5

36、.介入治疗：内镜下、超声、X 线下的介入疗法治疗胆管结石、胰腺结石，并可进行肿瘤的局部化疗。 39 6.手术治疗 早期手术切除是治疗癌肿引起的肝外梗阻性黄疸的最佳方法。 7.中药治疗 腹腹水水 概述概述 各种原因引起腹腔内游离液体称为腹水。 正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过 200ml。 腹水量超过 1500ml1500ml 会引起明显的症状和体征。 腹水原因 疾病病因 40 诊断要点 腹水与膨隆的区别 肥胖：腹部呈球形，脐部凹陷，无移动性浊音； 胃肠胀气：叩诊呈鼓音，无移动性浊音； 卵巢囊肿：腹部向前膨隆，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称； 腹腔内其他囊肿与肾盂积水：患者的病

37、程长，无明显症状，腹部膨隆不对称。 各类疾病腹水特征 1.肝源性腹水：最常见的病因是肝硬化， 常有病毒性肝炎史、血吸虫病史、酗酒史。 2.结核性腹水：青壮年，结核发热、盗汗、食欲不振、腹胀、腹痛及腹泻。 3.恶性肿瘤 原发性肿瘤和腹膜转移癌可引起腹水 特点：腹水增长快，多为血性。特点：腹水增长快，多为血性。 4.布-加综合征（BCS）各种原因引起的肝静脉和/或其开口上段下腔静脉部分或完全梗阻性 急性急性 BCSBCS 多有腹痛、肝大压痛和腹水三联征；多有腹痛、肝大压痛和腹水三联征； 慢性慢性 BCSBCS 有肝大、门体侧支循环和腹水三联征。有肝大、门体侧支循环和腹水三联征。 5.慢性右心功能不

38、全 主要临床表现为心悸、胸闷、颈静脉怒张、全身水肿，可出现腹水、肝大、肝颈静脉回流征阳性等。 41 处理要点 腹腹泻泻 概念概念 常见病因 1.急性腹泻 肠道感染：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染 急性中毒：毒蕈、河豚 2.慢性腹泻 消化系统疾病：肠道感染、炎症性肠病、肿瘤 全身性疾病：内分泌 肠功能紊乱：肠易激综合征 发生机制（以 8 版） 分泌性腹泻 渗出性腹泻 渗透性腹泻（高渗性腹泻） 动力性腹泻（运动性腹泻） 吸收障碍性腹泻 一、分泌性腹泻 机制：胃肠粘膜分泌过多或（及）吸收受抑制。 腹泻特点： 1.1.水样，量大水样，量大 2.霍乱：大量水样腹泻（米甘样） 二、渗出性腹泻 机制：肠

39、粘膜炎症、溃疡病变机制：肠粘膜炎症、溃疡病变 侵袭性细菌（大肠杆菌） 腹泻特点 42 1.1.渗出液和血渗出液和血 2.全身症状程度不一（肠受损程度） 三、渗透性腹泻 机制：肠腔内渗透压增高，吸收障碍 1.高渗性食物（糖类） 2.高渗性药物（MgSO4、甘露醇、乳果糖等） 腹泻特点： 1.禁食有效（禁食或停药后腹泻停止） 2.大量未经消化或吸收的食物或药物 四、动力性腹泻 腹泻特点： 1.糊状或水样，无渗出物 2.伴有肠鸣音亢进肠鸣音亢进或腹痛 机制：肠蠕动亢进，吸收不充分 五、吸收障碍性腹泻 由于肠道黏膜受损害，吸收面积减少，使肠道对水及电解质的吸收减少 【处理要点】 1.急性胃肠炎 补液以

40、纠正水、电解质紊乱，口服抗生素，进低脂、易消化的流质或半流质饮食。 2.如就诊人数较多，且于同一学校、食堂、餐馆用餐者，可疑为食物中毒。应留取呕吐物、粪便及餐具等以备查验，同时报防疫部门。轻症病例可就地对症处理，重危者应转送上级医院。 3.细菌性痢疾 在社区医院宜先留大便培养及作药物敏感实验，再按经验给予抗生素治疗，疗效不佳或中毒性菌痢者应转诊。 4.肠结核、克罗恩病及肠道肿瘤、霍乱患者均应转送上级医院。 5.如腹泻明确由过敏性紫癜、尿毒症等疾病引起者，经治疗原发病后腹泻仍未缓解者，应送上级医院诊治。 便便秘秘 43 指排便间隔时间延长，一般每 23 天或更长时间排便一次，致使粪便干硬并有排便

41、困难。 处理要点： 1.病因治疗 2.药物治疗 导泻剂：果导、石蜡油和硫酸镁等。 中药制剂：三黄片、牛黄解毒丸、大黄及番泻叶等。 老年体弱便秘时间过久者：慎用强效的泻药硫酸镁、番泻叶等。 3.灌肠 药物无效或便秘时间较长：开塞露肛塞或肥皂水灌肠。 转诊 便秘原因是：肠梗阻、肿瘤、全身性疾病或毒物所致者。 【例题】下列不属于功能性便秘的是 A.甲状腺功能减退 B.老年性的肠平滑肌无力 C.肠易激综合征 D.所进食物缺乏纤维素 E.长期卧床 正确答案A 【例题】呕血的病变部位位于 A.屈氏韧带以上的消化器官 B.幽门以上的器官 C.十二指肠以上的消化器官 D.小肠以上的消化器官 E.结肠以上的消化

42、器官 正确答案A 【例题】粘液脓血便伴里急后重可见于 A.消化性溃疡 B.急性细菌性痢疾 C.肠结核 44 D.小肠血管畸型 E.结肠息肉 正确答案B 【例题】慢性腹泻是指病程超过 A.2 周 B.3 周 C.1 月 D.2 月 E.3 月 正确答案D 【例题】属于典型分泌性腹泻的是下列哪项 A.服用硫酸镁 B.甲状腺功能亢进 C.霍乱 D.溃疡性结肠炎 E.吸收不良综合 正确答案C 咳咳嗽嗽 大纲大纲 （1）咳嗽的诊断要点，处理要点，转诊指征 掌握 （2）咳嗽的常见病因 熟悉 （3）咳嗽的发病机制 了解 咳嗽是一种保护性的反射动作。咳嗽是临床最常见的呼吸道症状之一 45 （一）呼吸道疾病 1

43、.咽、喉疾病 （1）急、慢性咽炎 特点：刺激性咳嗽，常伴咽部痒感及异物感。 （2）急、慢性喉炎 特点：干咳，伴有声音嘶哑，感到喉部干燥发痒或疼痛。 2.支气管疾病 （1）急、慢性支气管炎 特点：咳嗽常伴有咳痰，发热。慢性支气管炎常在冬春季节发作。 （2）支气管扩张 特点：反复咳嗽伴咳大量脓痰，咯血。 （3）支气管哮喘 特点：反复发作，两肺可闻及哮鸣音。寒冷季节或接触某种过敏物质时可诱发。 46 （二）心血管疾病 1.左心功能不全 病因：二尖瓣狭窄、左心功能不全导致肺瘀血和肺水肿。 特点：呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，端坐位可缓解。 2.肺栓塞 突发的胸痛咳嗽或咯血 （三）胃食管反流性疾病 特点：

44、 反酸、烧心、胸骨后不适。 咳嗽可为胃食管反流的唯一症状，常见于晚上平卧时。 （四）药物因素 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：刺激性干咳，停药后缓解。 胺碘酮：能产生肺纤维化亦可致咳嗽。 【处理要点】 轻度而不频繁的咳嗽：无需处理 咳嗽频繁发生： 伴发热、咳痰：感染所致。痰培养或 X 线，针对病原体抗感染疗 反复发作的刺激性干咳：找病因，排除肺部肿瘤，对症处理治疗。 胃食管反流：转诊，治疗胃动力药和制酸剂为主。 药物不良反应所致的咳嗽：停药 转诊： （1）长期咳嗽原因不明者 （2）疑有肺部肿瘤，需进一步检查者。 （3）疑为心脏疾病、肺梗死原因，初步处理后转诊。 （4）其他疾病引起，需诊断治

45、疗原发病者。 （5）咳嗽并发大量咯血、气胸、呼吸困难等严重症状。 咯咯血血 大纲大纲 （1）咯血的诊断要点，处理要点 掌握 （2）咯血的鉴别诊断，健康指导 熟悉 （3）咯血的病理生理机制 了解 定义 咯血，是指喉及喉以下呼吸道或肺组织任何部位的出血，经口排出者。 47 【诊断要点】 48 【诊断要点】 肺部感染疾病的特点 肺部感染疾病 共同症状 特征 X 线 痰检查 肺炎 湿啰音 大片阴影 肺脓肿 大量脓臭痰 空洞 肺结核 盗汗、咯血 结核灶 肺真菌病 咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热 咳脓血痰或血痰 找到相应病原体 肺寄生虫 疾病 共同表现 痰特征 检查 阿米巴肺脓肿 棕褐色而带腥臭味 痰镜检：阿

46、米巴滋养体 肺吸虫病 铁锈色或棕黄色 嗜酸性粒细胞增多， 皮内抗原试验协诊 肺寄生虫 肺棘球蚴病 发热、乏力、胸痛及咳嗽 皮内抗原试验胸片：圆形或卵圆形阴影 49 【处理要点】 1.少量咯血：可口服立止血、止血敏等止血药物。 2.突发大咯血合并休克或窒息等并发症：就地施救。不可屏气不可屏气，病情稳定后即转诊。 3.肺结核：病情稳定后可回社区医院继续治疗观察。 4.肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺囊肿：社区医院治疗。 【转诊】 1.肺癌、肺真菌病、肺寄生虫病、系统性红斑狼疮及血液病； 2.肺梗死、肺脓肿。 头晕、眩晕与晕厥头晕、眩晕与晕厥 昏迷 抽搐 头晕、眩晕与晕厥 （1）头晕、眩晕与

47、晕厥的诊断要点 掌握 （2）头晕、眩晕与晕厥的处理要点、转诊指征 熟悉 （3）头晕、眩晕与晕厥的基本概念 了解 大纲 讲解：三方面 概念澄清 50 特点掌握 处理要点 眩晕眩晕 是人的空间定向感觉障碍出现的一种运动性幻觉 患者感外境和（或）自身旋转、运动或摇晃 常伴有平衡失调、眼球震颤、恶心和呕吐等自主神经症状 掌握特点 头晕（假性眩晕） 特点：不伴有周围景物或自身旋转的感觉 体征：无眼震、共济失调等，不伴有自发性眼震，这是与真性眩晕最大的区别不伴有自发性眼震，这是与真性眩晕最大的区别 原因：血压过高或过低、心律不齐及贫血等。劳累、睡眠欠佳或情绪激动时多属于心理疾患。 检查：电测听、前庭功能检

48、查、颈椎摄片以及头颅 CT 等多正常。 51 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 周围性眩晕 中枢性眩晕 眩晕性质 多为旋转性，上下、左右摇晃 旋转性或物体向一侧运动 眼球震颤 水平方向眼震 垂直性眼球震颤 听觉障碍 常有 不明显 迷走神经兴奋 （恶心、呕吐） 常有，明显 不明显 前庭功能测验 无反应或减弱 正常 特殊：位置性眩晕：属内耳的耳石疾病。 特点：眩晕发作与头部位置有关 晕厥特点 总结 血管迷走神经反射性晕厥： 特点：无心脏疾病，有晕厥病史，伴有恶心，呕吐 发生条件： 52 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后； 长时间站立或处于拥挤、闷热环境中 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈

49、动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、衣领过紧） 劳力后 心源性晕厥： 心律失常引起：头晕、眼前发黑和耳鸣等，常伴有心悸。发作时两眼常向上凝视 运动时发作的晕厥高度提示心源性晕厥运动时发作的晕厥高度提示心源性晕厥。重者可以发生猝死 脑血管性晕厥： 有眩晕、单侧肢体、颜面部麻木、视野改变以及共济失调等。 短暂性脑缺血发作：反复发作。 癫痫小发作：儿童多见，发作短暂，约 515 秒，脑电图有助于诊断。 【处理要点】 1.对症处理 2.卧床休息 3.药物治疗：血管扩张剂，盐酸氟桂利嗪等；抗组胺药，苯海拉明；抗胆碱能药物，东莨菪碱等。 4.尽快完成各项检查：重点了解心率、心律、心脏杂音等情况。 转诊 有明确颈椎病

50、等，积极治疗未见好转者 真性眩晕患，经过药物治疗未见缓解者，需进一步检查头颅 CT 或 MRI 者亦应转诊 抽抽搐搐 （1）抽搐的诊断要点、处理要点 掌握 （2）抽搐的常见病因、健康指导 熟悉 （3）抽搐的产生机制 了解 抽搐：指四肢、躯干与颜面骨骼肌非自主的强烈收缩或抽动，可引起关节运动和强直。 惊厥：抽搐表现为强直性和阵挛性时（全身性、对称性） 局限性抽搐：小块或功能关联的小组骨骼肌短促快速地抽动，动作刻板、重复，例如面肌抽搐、痛性面肌抽搐、抽动秽语综合征及习惯性抽搐等。 强直性与阵挛性 53 【诊断要点】 1.全身性抽搐：全身骨骼肌痉挛伴有意识丧失。 （1）全面性癫痫发作：1.癫痫 典型