2021年全科主治专业知识讲义0501.pdf

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1、1 消化系统疾病消化系统疾病 【全科主治TANG 承担的部分】 第 5 章 消化系统疾病 第 6 章 泌尿系统疾病 第 9 章 风湿病 第 11 章 外科疾病 【讲课思路TANG】 1.大纲分析 2.核心精讲 取诊断要点、处理要点表格、口诀、段子、图片 舍概述、发病机制、健康指导（60%） 纠错极少量关键错误 3.实战练习 第五章第五章消化系统疾病消化系统疾病 【大纲】 1.胃炎 2.消化性溃疡 3.胰腺炎 4.炎性肠病 5.常见恶性肿瘤 知识点一：胃炎知识点一：胃炎 一、急性胃炎一、急性胃炎 【概述】 A.急性单纯性胃炎 B.急性糜烂性胃炎胃黏膜糜烂和出血，故常称为急性糜烂出血性胃炎、应激性

2、溃疡等，现统称为急性胃黏膜病变。 出血停止后 2448 小时，内镜下可见黏膜的病变可能已不复存在。 1.病因 （1）急性应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、脑血管意外、过度劳累、紧张、情绪激动、变态反应。 （2）药物：非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）、皮质激素）、皮质激素。 （3）感染：幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染、细菌或其毒素及病毒感染。 （4）胆汁反流。 （5）其他：吸烟、烈酒、咖啡、浓茶、饮食。 2.发病机制： A.胃黏膜缺血、防御能力下降； B.胃酸反流、H回渗进入黏膜。 最常引起胃炎的药物非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成，使

3、胃黏膜对胃酸侵袭的易感性增强。 胆汁反流破坏胃黏膜屏障。 2 幽门螺杆菌感染胃黏膜炎症。 【诊断要点】 1.症状大多数无，仅少数有消化不良表现：上腹不适、疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，严重者可伴有发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克。上消化道出血以呕血和（或）黑便为首发症状。 2.体征无特殊体征，上腹部压痛常见。 3.辅助检查辅助检查胃镜。胃镜。 应在出血后 48 小时内进行，可见多发糜烂、出血。 【处理要点】 1.对症：恶心、呕吐或上腹痛 胃复安（灭吐灵）止吐、莨菪碱解痉止痛。 2.细菌感染抗生素。 3.上消化道出血 H H2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（XXXX 替丁）或替丁）或 质子泵

4、抑制剂（质子泵抑制剂（XXXX 拉唑）拉唑） 胃黏膜保护剂，如磷酸铝（洁维乐）、硫糖铝。 上消化道大出血者补充血容量，纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调和休克。同时转上级医院。 二、慢性胃炎二、慢性胃炎 【病因和发病机制】 1.幽门螺杆菌（Hp）感染主要病因 补充 TANG：B 型胃炎。机制： （1）Hp 尿素酶分解尿素产生的氨，以及 Hp 产生的空泡毒素、多种酶等直接损伤胃黏膜。 （2）Hp 抗体造成自身免疫损伤。 2.遗传因素和自身免疫因素 慢性萎缩性胃炎血清中存在自身抗体 补充 TANG：A 型胃炎： 壁细胞抗体壁细胞总数减少胃酸分泌减少。 内因子抗体与内因子结合阻滞维生素 B12与内因子结

5、合恶性贫血。 3 3.物理因素 烈酒、浓茶、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物损伤胃粘膜。 4.化学因素 非甾体类消炎镇痛药、皮质激素；烟草中的尼古丁。 5.胃十二指肠反流胆汁反流物破坏黏膜。 6.其他：心力衰竭、门脉高压等全身性疾病。 【诊断要点】 1.临床表现 （1）症状：非特异性消化不良症状。 A.畏食和体重减轻者伴贫血。 B.有典型恶性贫血时补充 TANG： A 型舌萎缩和周围神经病变，如四肢感觉异常。 （2）体征：多不明显，上腹轻度压痛。 2.实验室检查 （1）Hp 检测：多阳性（补充 TANGB 型）。 （2）胃酸测定。 （3）自身抗体：壁细胞抗体、内因子抗体（补充 TANGA 型）

6、。 （4）血清维生素 B12 及叶酸测定：有助于恶性贫血的诊断 （补充 TANGA 型） 。 （5）血清胃泌素测定： 胃体胃炎（胃体胃炎（A A 型）型）升高；胃窦炎（升高；胃窦炎（B B 型）时正常。型）时正常。 3.胃镜检查和黏膜活组织检查主要诊断方法。 分为： （1）浅表性胃炎。 （2）萎缩性胃炎：黏膜血管显露，皱襞细小。病理改变有肠化生、不典型增生。 【处理要点】 1.清除攻击因子 （1）根除 Hp（后述三联、四联疗法）。 （2）抑酸或抗酸治疗。 （3）服用中和胃酸、吸附胆酸并兼有保护胃黏膜的药物。 2.增强胃黏膜防御能力 胶体铋、硫糖铝、磷酸铝凝胶。 3.动力促进剂多潘立酮、西沙必利

7、、莫沙必利，适用于上腹饱胀、早饱，可消除或减少胆汁反流。 4.中药：萎缩性胃炎者可加用胃复春。 5. 贫血：应用铁制剂、叶酸和肌注维生素 B12。 【健康指导】 消除萎缩性胃炎是癌前病变的错误认识。 4 B/A 型胃炎？（TANG 原创） 补充补充B/AB/A 型胃炎的鉴别（型胃炎的鉴别（TANGTANG 原创）原创） 慢性萎缩性胃炎（B 型） 自身免疫性胃炎（A 型） 发病率 很常见 少见 部位 胃窦 胃体、胃底 病因 HP 感染 自身免疫反应 贫血 无 常伴有，甚至恶性贫血 血清维生素 B12 正常 降低 内因子抗体 无 壁细胞抗体 （30%） （90%） 胃酸 正常或偏低 显著降低 血清

8、促胃液素 正常或偏低 明显增高 知识点二：消化性溃疡知识点二：消化性溃疡 【概述】 发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。 形成和发展与胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。 5 1.病因和发病机制 “无酸无溃疡”“无酸无溃疡”“无无 HpHp 感染无溃疡”。感染无溃疡”。 （1）幽门螺杆菌 Hp 感染主要病因 PU 发生和复发的关键因素之一。 根除 Hp 感染，消化性溃疡可治愈。 （2）胃酸和胃蛋白酶：自身消化。 （3）药物： 非甾体类消炎镇痛药（NSAID）最显著。 2.病理 大多发生在幽门管幽门管区。 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。贯穿肌层，甚至

9、浆膜层。 【诊断要点】 1.临床表现临床表现上腹疼痛上腹疼痛主要症状主要症状。特点： 长期性长期性：慢性过程呈反复发作。 节律性节律性：与进食有关。 DU空腹或夜间痛，进食或服制酸剂后可缓解。 【补充补充 TANGTANG：疼痛：疼痛进食进食缓解】缓解】 GU进食后 1 小时内出现，下次进餐前自行缓解。 【补充补充 TANGTANG：进食：进食疼痛疼痛缓解】缓解】 6 周期性周期性：疼痛与缓解期相互交替，发作有季节性。 2.特殊类型的消化性溃疡 （1）球后溃疡球后溃疡：十二指肠乳头近端，有 DU 的临床特点，易并发出血。 （2）复合性溃疡复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。 （3）老年人消化

10、性溃疡老年人消化性溃疡：幽门管区黏膜随年龄增长扩大上移，故 GU 的部位较高，并发症较多。 （4）幽门管溃疡：易诱发梗阻、出血和穿孔，缺乏典型的溃疡症状。 （5）无症状性溃疡。 3.并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 （1）上消化道出血： 最常见的并发症；最常见的并发症； 也是上消化道出血最常见的原因（也是上消化道出血最常见的原因（约占约占 50%50%）。）。 7 表现：呕血和（或）黑便。 （2）穿孔： A.急性穿孔十二指肠前壁急性腹膜炎。 B.慢性穿孔后壁局限性腹膜炎（与邻近组织或器官粘连）。 （3）幽门梗阻： 典型症状：呕吐发酵酸性宿食呕吐发酵酸性宿食。重则有失水和低氯低钾性碱中毒。 典

11、型体征上腹部空腹振水音、胃蠕动波振水音、胃蠕动波。 （4）癌变： 胃角溃疡最易癌变。 GU 癌变率小于 1%； 8 DU 不容易癌变（教材此处严重错误！TANG）。 4.实验室检查及辅助检查 （1）X 线钡餐检查： 龛影龛影溃疡的直接征象溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。 （2）内镜检查，胃镜下分为三期： 活动期（active stage，A） 愈合期（healing stage，H） 瘢痕期（scar stage，S） （3）幽门螺杆菌检测： 侵入性 9 （快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检） 非侵入性（13C 或 14C 尿素呼气试验及血清学试验）。 （4）血清胃泌素测定： 怀疑

12、有胃泌素瘤时作。 5.鉴别诊断 （1）胃泌素瘤：顽固性、多发性顽固性、多发性、易出现并发症的难治性难治性溃疡测血清胃泌素可确诊。 （2）癌性溃疡：活检作病理检查可确诊。 （3）慢性胆囊炎和胆石症：借助 B 超。 （4）功能消化不良：内镜检查。 【处理要点】 （一）药物治疗 1.减少攻击因素的药物 （1）抑制胃酸分泌药顺序调整 TANG： 1）质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）： 奥美拉唑兰索拉唑潘托拉唑雷贝拉唑。 2）H2-受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。 作用依次增强，剂量和不良反应越来越小。 3）胆碱能受体拮抗剂（M-RA）： 阿托品、颠茄抑制迷走神经而减少胃酸分泌，解除

13、平滑肌痉挛，抑制胃肠蠕动而延缓排空，故适用十二指肠溃疡。 4）胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺。 5）前列腺素制剂（PGE）：米索前列醇。 （2）抗酸剂：中和胃酸（胃舒平、洁维乐）。 2.增强胃黏膜防御因素的药物： 胶体次枸橼酸铋铋 硫糖铝 前列腺素类似物（TANG 补充米索前列醇）。 3.根除 Hp 治疗教材编写严重错误！TANG 10 （1）三联方案： 铋剂铋剂/ /质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（选选 1 1 种）种） 阿莫西林阿莫西林/ /克拉霉素克拉霉素/ /替硝唑（替硝唑（选选 2 2 种）。种）。 （2）四联方案： PPI 铋剂 阿莫西林/克拉霉素/替硝唑（选 2 种）。 （二）手术治疗适应

14、证 （1）大量或反复出血经内科保守治疗无效者。 （2）急性穿孔。 （3）器质性幽门梗阻。 （4）溃疡疑为癌变者。 （5）难治性溃疡。 （4 4 并发症难治并发症难治 TANGTANG） （三）维持治疗 H2-受体拮抗剂常规剂量的一半，睡前服 1 次减少复发。 【实战演习解析】 1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是 A.十二指肠球部前壁 B.十二指肠球部后壁 C.胃幽门的前壁 D.胃窦部 E.以上都不正确 正确答案A 2.男性，52 岁，间断上腹痛 3 年，加重 2 个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选 A.H2受体拮抗剂治疗 B.黏膜保护剂治疗，6 周复查胃镜 C.质

15、子泵抑制剂黏膜保护剂治疗，4 周复查胃镜 D.抗幽门螺杆菌治疗质子泵抑制剂治疗，6 周复查胃镜 E.抗幽门螺杆菌治疗，2 周复查胃镜 正确答案D 11 3.胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况不需外科手术治疗 A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 B.胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹腔污染严重 C.溃疡恶变 D.36 岁的男性病人，因十二指肠溃疡引起严重腹痛 E.复合溃疡，经正规内科治疗无效 正确答案D 4.男，30 岁，突发性中上腹刀割样疼痛 3 小时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是 A.膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.脾破裂 E.胃十

16、二指肠穿孔 正确答案E 5.上消化道大出血最主要原因是 A.食管、胃底静脉曲张破裂 B.胃十二指肠溃疡 C.急性出血性胃炎 D.胃癌 E.胆道出血 正确答案B 6.关于慢性胃窦胃炎，不正确的是 A.引起恶性贫血 B.消化道症状多见 C.可同时存在溃疡 D.血清壁细胞抗体多为阴性 E.常有幽门螺杆菌感染 正确答案A 7.消化性溃疡最主要的症状是 A.嗳气反酸 B.恶心呕吐 C.节律性上腹痛 D.无规律性上腹痛 E.粪便黑色 12 正确答案C 8.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是 A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食 D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂

17、时缓解 正确答案C 9.上消化道出血最常见的原因是 A.胃癌 B.消化性溃疡 C.胃黏膜脱垂 D.急性糜烂出血性胃炎 E.肝硬化食管胃底静脉曲张 正确答案B 10.男性，23 岁，上腹痛 2 年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是 A.急性肠梗阻 B.急性胆囊炎 C.急性胰腺炎 D.十二指肠溃疡穿孔 E.胃溃疡穿孔 正确答案D 11.女性，45 岁，反复上腹痛 20 年，近 1 周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是 A

18、.十二指肠憩室 B.幽门梗阻 C.十二指肠梗阻 D.小肠梗阻 E.食管裂孔疝 正确答案B （1214 题共用题干） 男性，26 岁，反复上腹痛 4 年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。 13 12.该患者最可能的诊断是 A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎 E.胃溃疡 正确答案B 13.患者 2 小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了 A.消化道穿孔 B.消化道出血 C.消化道梗阻 D.胆石症 E.急性胰腺炎 正确答案A 14.为明确诊断应首先选择的检查是 A.上消化道钡剂造影 B.腹部超声 C.立位腹部平片 D.卧位腹部 X 线平片 E.胃镜

19、 正确答案C，膈下游离气体通过做题补充。 知识点三：胰腺炎知识点三：胰腺炎 一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎 是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。 1.病因和发病机制 最常见：胆道疾病、饮酒和暴饮暴食。 （1）胆道疾病：尤以胆结石最常见。 14 可用共同通道学说和胆石移动学说来解释。 （2）饮酒和暴饮暴食： 使胰腺外分泌过度旺盛，十二指肠乳头水肿，奥狄括约肌痉挛，胰液排出受阻，胰管内压增高引起。 饮酒刺激胃窦 G 细胞和胃体壁细胞使胰腺外分泌增加；使胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子，阻塞胰管，胰液排出障碍。 2.病理 （1）水肿型： 多见，占 90%，预后良好。 （2）出血坏死型：

20、少见，但病情危重，并发症多，病死率高。 【诊断要点】 1.症状 （1）主要表现中上腹部疼痛，弯腰抱膝位可减轻。 （2）恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解。 （3）发热； （4）休克； （5）水电解质及酸碱平衡失调：脱水、呕吐致代谢性碱中毒。重症休克可有代谢性酸中毒。 2.体征重症： （1）卡伦征：脐周皮肤青紫；卡伦征：脐周皮肤青紫； 格雷特诺征：两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。格雷特诺征：两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。 15 （2）上腹压痛、肌紧张和反跳痛急性腹膜炎体征。 （3）麻痹性肠梗阻体征。 （4）黄疸：暂时梗阻性黄疸。 （5）腹腔积液和胸腔积液，多呈血性或紫褐色，其中淀粉酶含量异常增高。 3.实验室和

21、其他检查 （1）淀粉酶：淀粉酶： 血淀粉酶升高，起病 48 小时后开始下降而尿淀粉酶升高； 腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高； （2）血清钾、钙钙、镁降低；血糖暂时性升高； （3）腹部 CT： 对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。 增强 CT目前诊断胰腺坏死的最佳方法。 （4）腹部平片 A.哨兵袢（邻近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张）。 B.结肠切断征（横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张）。 C.麻痹性肠梗阻的体征。 （5）腹部 B 超：可见胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。 （6）血常规，白细胞增多及中性粒细胞核左移；血脂增高；肝功能异常； 4.并发症 （1）局部：胰腺脓肿和胰腺假性囊肿坏死型。 （2）

22、全身： A.消化道出血 B.胰性脑病 C.糖尿病 16 D.弥散性血管内凝血（DIC） E.败血症 F.多脏器功能衰竭 G.慢性胰腺炎 5.鉴别诊断： （1）消化性溃疡穿孔。 （2）胆石症和急性胆囊炎。 （3）急性肠梗阻。 （4）肠系膜血管栓塞：多见于老年人、房颤患者，肠系膜血管造影可确诊。 【处理要点】 1.输液补足血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。 2.营养支持：重症全胃肠外营养。 3.解痉止痛：阿托品。 禁用吗啡，以免引起奥狄括约肌痉挛。 问题：为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛？（TANG） 17 回答：吗啡Oddi 括约肌痉挛！火上浇油！（TANG） 4.减少胰腺外分泌 （1）禁食及胃肠减

23、压。 （2）抗胆碱能药物：肠麻痹者不宜用。 （3）H2受体拮抗剂：西咪替丁（甲氰咪胍、泰胃美）。 （4）胰高血糖素。 5.生长抑素类似物奥曲肽。 6.抗菌药选择抗菌谱广、胆汁中排泄浓度高的、对肠道移位的细菌敏感，且对胰腺有较好渗透性的抗生素喹诺酮类（左氧氟沙星）、头孢菌素类，并联合应用针对厌氧菌的替硝唑或甲硝唑。 7.抑制胰酶活性 应在早期应用。常用：抑肽酶、5-氟尿嘧啶（5-FU）、叶绿素 a、乌司他丁。 8.中医中药：清胰汤。 9.外科治疗适应证： 内科治疗无效。 感染性胰腺坏死经积极治疗无好转者，即行手术。 胰腺脓肿和胰腺假性囊肿手术或经皮穿刺引流。 二、慢性胰腺炎二、慢性胰腺炎 典型的

24、慢性胰腺炎五联征 A.持续性上腹疼痛 B.胰腺钙化 C.胰腺假性囊肿 18 D.脂肪泻 E.糖尿病 （一）病因和发病机制 1.胆道疾病：胆石症、胆道蛔虫等。 2.慢性乙醇中毒。 3.急性胰腺炎遗留不可逆的胰腺外分泌功能不全；胰腺手术创伤或外伤损伤胰腺；内分泌与代谢障碍等。 （二）病理 病理过程不可逆、进行性。 1.慢性梗阻性胰腺炎结石、Vater 壶腹炎症引起。 2.慢性钙化性胰腺炎嗜酒者。 3.慢性炎症性胰腺炎合并自身免疫性疾病。 【诊断要点】 1.症状 （1）腹痛：中上腹或左上腹，可放射至腰背部。 （2）腹泻、脂肪泻：大便恶臭，表面有油光或含有油滴。 （3）消化不良综合征：胰消化酶分泌减少

25、，不能耐受油腻食物。 （4）糖尿病表现：胰岛功能受损致胰岛分泌减少，出现糖耐量异常。 （5）腹部包块：并发胰腺假性囊肿时出现。 （6）黄疸：由肿大的胰腺压迫胆总管引起。 2.体征 腹部压痛与疼痛不相称，多仅有轻度压痛。 （二）实验室检查和其他检查 1.胰腺外分泌功能试验 （1）直接刺激试验：胰泌素刺激胰腺腺泡分泌的胰液量及碳酸氢钠浓度均低于正常值。 （2）间接刺激试验 1）Lundh 试验：餐后十二指肠液中胰蛋白浓度低。 2）胰功肽试验（N-苯甲酰-L-酪氨酰对氨基苯甲酸，BT-PABA）：尿中 PABA 回收率低。 2.吸收功能试验粪便脂肪和肌纤维检查：粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。 3

26、.淀粉酶：慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶一过性增高。 4.胰腺内分泌测定 血清胆囊收缩素（CCK）：增高。 血浆胰多肽：明显下降。 空腹血浆胰岛素水平：大多正常，若口服葡萄糖后血浆胰岛素不上升者，反映胰岛素储备减少。 5.X 线：腹部平片胰腺区钙化或结石。 6.B 超和 CT：胰腺肿大、钙化斑、结石、囊肿。 7.逆行胆胰管造影（ERCP）重要价值。 （三）并发症 1.糖尿病 2.胰腺假性囊肿 3.上消化道出血 4.胰腺癌 （四）诊断和鉴别诊断 极少数具有五联征表现； 19 胰腺组织学检查具有特征性改变，对诊断有重要价值。 鉴别诊断：最重要、最困难的是与胰腺癌鉴别。 【处理要点】 1.药物治

27、疗 （1）胰酶制剂：多酶片及胰酶。 （2）抗酸药或 H2受体拮抗剂可减少胰酶被激活。 （3）镇痛药。 （4）合并糖尿病者：胰岛素。 （5）营养不良者：补充营养，严重吸收不良者给予要素饮食或全胃肠外营养。 2.手术 A.内科治疗效果不佳 B.有合并症 C.不能除外胰腺癌者 【健康指导】 预后不良，晚期多死于并发症，少数转变为胰腺癌，故应定期到医院检查。 【实战演习解析】 1.急性胰腺炎最不恰当的治疗措施是 A.抗胆碱能药物 B.吗啡镇痛 C.补液 D.胃肠减压 E.控制饮食 正确答案B 2.在中国，急性胰腺炎最常见的病因是 A.暴饮暴食 B.酗酒 C.胆道结石 D.胃肠炎 E.甲状旁腺功能亢进

28、正确答案C 3.导致急性胰腺炎最常见的原因是 A.胰、胆管开口梗阻，胆汁逆流 B.饮酒 C.流行性腮腺炎 D.穿透性消化性溃疡 E.胰腺外伤 正确答案A 4.急性胰腺炎出现下列哪种情况时最应考虑出血坏死型 20 A.血清淀粉酶明显升高 B.低血钙 C.高血糖 D.低血磷 E.白细胞明显升高 正确答案B 5.女，45 岁。入院诊断为急性胰腺炎。治疗 2 周后体温仍在 3839，左上腹部压痛，且能扪及一包块，局部触痛明显。尿淀粉酶 256 U，血白细胞 20109L，考虑为 A.急性胰腺炎迁延不愈 B.急性胰腺炎并发脓肿 C.急性胰腺炎并发假性囊肿 D.急性胰腺炎合并局限性腹膜炎 E.急性胰腺炎合

29、并急性胆囊炎 正确答案B 6.胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖基础是由于 A.胰管与胆总管两者解剖位置靠近 B.胰腺导管和胆总管下端有共同通道、共同开口 C.胰腺有副胰管和胆总管相通 D.胆总管和胰腺导管开口于十二指肠内侧壁 E.胰腺导管开口于胆总管开口之下 正确答案B 7.在急性胰腺炎的治疗中减少胰液分泌的措施是 A.禁食 B.肌注阿托品 C.胃肠减压 D.H2受体阻滞剂 E.以上都是 正确答案E 8.诊断重症胰腺炎，最有价值的实验室检查是 A.尿淀粉酶 B.血淀粉酶 C.白细胞计数和分类 D.腹穿液性状及淀粉酶测定 E.血红蛋白和红细胞压积测定 正确答案D 21 9.女，35 岁。上腹部伴

30、恶心、呕吐 20 天。进食后上腹胀明显，恶心，有时呕吐所进食物，无发热。5个月前撞伤上腹部。查体，无贫血，无黄染，上腹部隆起，可触及 18cm14cm 囊性包块，不活动，无压痛，钡餐透视见胃大弯受压上抬，横结肠下降，最可能诊断是 A.胰腺囊肿 B.腹膜后血肿 C.胰腺假性囊肿 D.肠系膜囊肿 E.胰腺囊腺瘤 正确答案C （1011 共用题干） 男性，42 岁，5 小时前发生剧烈的上腹部痛且向背部放射，并伴数次恶心、呕吐，吐后疼痛无缓解。并呈现休克症状，追问病史，7 小时前曾有聚会暴食，饮酒经过。 10.最可能的诊断是 A.急性阑尾炎 B.急性坏死性胰腺炎 C.胃癌伴穿孔 D.急性肾绞痛 E.急

31、性胆囊炎 正确答案B 11.此时最有价值的实验检查为 A.血白细胞计数 B.尿淀粉酶测定 C.血淀粉酶测定 D.血小板计数 E.血电解质测定 正确答案C 知识点四：炎性肠病知识点四：炎性肠病 一、溃疡性结肠炎一、溃疡性结肠炎 原因不明的直肠和结肠直肠和结肠炎性病变； 22 病变主要累及黏膜和黏膜下层黏膜和黏膜下层（半层，浅 TANG）。 【诊断要点】 （一）临床表现 1.症状 （1）腹泻：大便中有黏液、脓血黏液、脓血。 轻者每日 23 次，重者数十次。 （2）腹痛：有“疼痛疼痛- -便意便意- -便后缓解便后缓解”的特点。 （3）里急后重。 2.体征： 轻症仅左下左下腹轻压痛， 重症可有腹部压

32、痛或反跳痛和肌紧张。 3.全身表现： 发热、消瘦、贫血、水电解质平衡紊乱、低蛋白血症等。 4.肠外表现： 关节炎、结节性红斑、虹膜炎等。 溃疡性结肠炎临床分型（TANG） 按病程 初发、慢性复发慢性复发、慢性持续和急性暴发型。 轻度 每日腹泻3 3 次次以下，病变局限于直肠或乙状结肠，少或无便血； 中度 轻、重之间 按病情程度 重度 每日腹泻6 6 次次以上，病变广泛，常有血便。 按病变范围 直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎等。 按病期 活动期、缓解期。 23 （二）并发症（顺序有调整 TANG） 1.中毒性巨结肠。 【补充 TANG中毒性巨结肠】 临表：鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急

33、性肠穿孔。 诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。 为什么出现中毒性巨结肠？ 结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张急性结肠扩张。 以横结肠为最严重横结肠为最严重。 2.癌变。 3.其他结肠狭窄、肠梗阻；大出血；直肠和肛周疾病：肛瘘、肛周脓肿（少见）；假性息肉；肠穿孔。 24 （三）实验室检查和其他检查（顺序有调整 TANG） 1.结肠镜检查重要和首选。重要和首选。 2.X 线钡灌肠检查： 肠壁呈毛刺样或锯齿状毛刺样或锯齿状阴影； 晚期：结肠袋消失、管壁僵

34、硬管壁僵硬、管腔狭窄呈铅管样铅管样、结肠缩短，息肉所致的充盈缺损。 3.粪便常规： 黏液、脓血；镜下可见红细胞、白细胞增高及脓细胞。 4.其他 A.血常规：贫血，急性期白细胞计数增高； B.肝功能：血清清蛋白降低； C.血电解质：钠、钾、氯降低。 （四）鉴别诊断 1.克罗恩病（后述）。 2.慢性阿米巴肠病溃疡较深，边缘潜行边缘潜行。 25 3.慢性细菌性痢疾 菌痢病史，便培养发现痢疾杆菌。 4.结肠癌结肠镜可鉴别。 5.肠易激综合征肠功能紊乱，腹痛、腹泻，间歇性反复发作，X 线钡灌肠、结肠镜、粪便培养均无阳性发现。 【处理要点】 （一）一般治疗 1.腹痛明显者654-2654-2。 重症患者使

35、用有诱发中毒性巨结肠的危险。 2.腹泻思密达。思密达。 3.抗生素控制重症有继发感染者。 26 （二）药物治疗 1.1.柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）首选。首选。 2.肾上腺皮质激素最重要，适用于重型或暴发型重型或暴发型患者。 首选：氢化可的松琥珀酸钠；首选：氢化可的松琥珀酸钠； 或地塞米松静脉滴注或保留灌肠，一周后改用泼尼松口服，病情控制后药量递减直到停药。 减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。 3.3.氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 美沙拉嗪。 奥沙拉嗪，适用于便秘型或排便不畅者。 4.4.免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤（6-MP）。 5.中药和局部用药 A.锡

36、类散+地塞米松+庆大霉素保留灌肠。 B.甲硝唑+泼尼松龙保留灌肠。 （三）手术 A.内科治疗无效 B.出现严重并发症者 二、克罗恩病二、克罗恩病 又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。 27 原因不明。多见于末段回肠与邻近结肠。末段回肠与邻近结肠。 【诊断要点】 1.病变范围 全壁全壁性增殖性炎症，同时累及回肠末端及邻近右侧结肠者为最多见回肠末端及邻近右侧结肠者为最多见。 病变呈节段性分布，与正常肠段界线清晰正常肠段界线清晰，呈跳跃性跳跃性特征。 怎么彻底记住？最关键的一句话： 全层都溃疡，跳跃肉芽肿全层都溃疡，跳跃肉芽肿（TANG）。 2.临床表现 （1）腹痛 常位于右下右下腹或脐周，在

37、排便后可暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显腹膜受累或腹腔脓肿。 如全腹剧痛，同时有肌紧张穿孔并发腹膜炎。 （2）腹泻 粪便呈糊状糊状，一般无脓血或黏液无脓血或黏液； 累及直肠者，则有黏液血便，常伴有里急后重。 3.发热。 4.腹块肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。肿块边缘不清楚，有不清楚，有压痛，因粘连而多固定压痛，因粘连而多固定。 5.瘘管形成 溃疡穿孔至肠外组织或器官。 6.肛门直肠周围病变： 肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂瘘管、脓肿形成及肛裂。 28 7.肠外表现 消痩、贫血、关节炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、结节性红斑、口腔溃疡、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动

38、性肝炎。 （三）并发症 肠梗阻肠梗阻最常见；最常见； 腹腔内脓肿，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。 中毒性巨结肠和癌变相对少见。 （四）实验室检查和其他检查 1.胃肠 X 线钡餐 病变呈节段性分布，呈“跳跃”征“跳跃”征； 病变黏膜皱襞粗乱，可见鹅卵石征鹅卵石征； 肠腔狭窄、肠壁僵硬、黏膜皱襞消失，呈现细的条状钡影线样征线样征。 息肉样充盈缺损、瘘管和肠梗阻征象。 鹅卵石征 2.结肠镜 黏膜慢性炎症、鹅卵石征、线状鹅卵石征、线状溃疡、肠腔狭窄、炎性息肉形成，病变肠段之间黏膜正常病变肠段之间黏膜正常。 29 活检： 非干酪样坏死性肉芽肿、裂隙溃疡和肠壁全层非干酪样坏死性肉芽肿、裂隙溃疡和肠壁全层炎

39、症。 3.粪便：潜血常阳性，可见红、白细胞及脂肪球。 4.血： 白细胞增多，红细胞和血红蛋白下降； 血沉加速； 血生化：血清白蛋白降低，球蛋白增高； 血清钾、钠、钙均降低； 凝血酶原时间延长。 （五）鉴别诊断 胶囊小肠内镜检查有助于小肠疾病（如肿瘤、出血、炎症、溃疡、克罗恩病）的诊断。 1.肠结核：主要累及回盲部，但不呈节段性分布。 2.急性阑尾炎、小肠恶性淋巴瘤。 3.急性出血坏死性肠炎： A.地区性和季节性。 B.可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。 C.病程短，毒血症明显，很少复发。 4.溃疡性结肠炎重要补充 TANG。 溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病 症状 病变分布 肛门周围病变 直肠受累

40、 末段回肠受累 肠腔狭窄 瘘管形成 内镜表现 组织学特脓血便多见 连续性 少见 绝大多数受累 罕见 少见，中心性 罕见 溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加 固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 有腹泻，但脓血便少见 节段性 常见 少见 多见 多见，偏心性 多见 纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿 30 征 【处理要点】 （一）一般治疗 控制继发感染喹诺酮类； 针对肠道厌氧菌感染甲硝唑、替硝唑。 瘘管形成，特别是内瘘善宁（补充 TANG，奥曲肽）。 （二）药物治疗 1.柳氮磺胺吡啶（SASP） 轻、中型轻、中型患者，特别是结肠克罗恩病

41、首选。 2.肾上腺皮质激素 适用于活动期活动期控制症状有效控制症状有效，但不能防止复发。 泼尼松 1mg/（kg d），口服，待病情缓解后逐渐减量，维持半年以上。以氨基水杨酸制剂作长期维持治疗。 严重者静滴地塞米松或氢化可的松，病情缓解后改用泼尼松口服。 激素保留灌肠病变以左半结肠为主者。 3.氨基水杨酸制剂。 4.免疫抑制剂硫唑嘌呤、环孢霉素 A（环孢素）。 5.其他：干扰素、转移因子。 （三）手术针对并发症： A.完全性肠梗阻 31 B.瘘管与脓肿形成 C.急性穿孔 D.大量出血不能控制者 【实战演习解析】 1.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症 A.中毒性巨结肠 B.直肠结肠出血 C.

42、癌变 D.瘘管 E.急性肠穿孔 正确答案D 2.30 岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便 48 次d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 1015 个HP，RBC 满视野，该患者最可能的诊断是 A.细菌性痢疾 B.肠伤寒合并肠出血 C.阿米巴痢疾 D.溃疡性结肠炎 E.血吸虫病 正确答案D 3.女，38 岁，腹泻 1 年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是 A.结肠癌 B.溃疡性结肠炎 C.细菌性痢疾 D.克罗恩病 E.肠结核 正确答案D 4.对 Crohn 病最有诊断意义的病理改变是 A.肠腺隐窝脓肿 B.炎性息肉 C.

43、肠瘘形成 D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿 E.肠系膜淋巴结肿大 正确答案D 5.重型克罗恩病的首选治疗药物 A.灭滴灵 B.柳氮磺胺吡啶 32 C.羟氨苄青霉素 D.泼尼松 E.硫唑嘌呤 正确答案D （68 题共用题干） 男，25 岁。间断脓血便 2 年，大便成形或糊状，每日 13 次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。 6.最可能的诊断是 A.溃疡性结肠炎 B.Crohn 病 C.慢性细菌性痢疾 D.肠结核 E.阿米巴肠炎 正确答案A 7.明确诊断最有意义的检查是 A.大便培养 B.大便常规检查 C.大便潜血检查 D.钡灌肠造影检查 E.结肠镜检查 正确答案E 8.治疗不宜先考虑应用 A.柳氮磺

44、胺吡啶 B.对氨基水杨酸 C.灭滴灵 D.痢特灵 E.泼尼松 正确答案E （912 题共用备选答案） A.利福平 B.糖皮质激素 C.奥曲肽 D.柳氮磺氨吡啶 E.左羟氨苄青霉素下述疾病应选用的药物 9.轻症溃疡性结肠炎 正确答案D 33 10.重症溃疡性结肠炎 正确答案B 11.急性胰腺炎 正确答案C 12.结核性腹膜炎 正确答案A 知识点五：常见恶性肿瘤知识点五：常见恶性肿瘤 1.食管癌 2.胃癌 3.大肠癌 4.肝癌 5.胰腺癌 一、食管癌一、食管癌 （一）病因和发病机制 1.亚硝酸类化合物：亚硝胺、霉变食物真菌毒素、酸菜。 2.食管损伤：物理、化学性刺激，常进食热烫食物等。 3.Bar

45、rett3.Barrett（巴瑞特食管）（巴瑞特食管）食管腺癌癌前病变。食管腺癌癌前病变。 4.营养不良和微量元素缺乏。 34 5.遗传、基因。 （二）病理 1.1.中段最多，上段最少。中段最多，上段最少。 2.大体分类 （1）早期：原位癌和早期浸润癌。 A.隐伏型 B.B.斑块型斑块型最多见。最多见。 C.糜烂型 D.乳头型 （2）中晚期： A.A.髓样型（巨块型，多见）髓样型（巨块型，多见） B.蕈伞型 C.溃疡型 D.缩窄型 E.腔内型 35 口诀 TANG洋伞虽窄，变成内人。洋伞虽窄，变成内人。 3.组织学分类 （1）鱗癌：鱗癌：约占约占 90%90%食管上、中段。食管上、中段。 （2

46、）腺癌：少数腺癌：少数下端。下端。 4.扩散和转移 （1）直接浸润。 （2）淋巴转移：主要转移途径。淋巴转移：主要转移途径。 （3）血行转移：晚期。 【诊断要点】 （一）临床表现 （1）早期： 吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样疼痛。 食物通过缓慢并有滞留感或异物贴附感。 咽下哽噎感。 （2）中晚期： 进行性吞咽困难进行性吞咽困难最典型。最典型。食物反流。 咽下疼痛。消痩与恶病质。 转移表现： 浅表淋巴结肿大，压迫喉返神经致声哑； 肝转移黄疸。 上消化道出血：溃疡型多见。 （二）实验室检查和其他检查 1.1.食管脱落细胞检查食管脱落细胞检查筛查。筛查。 36 2.X 线钡餐检查 早期局部黏膜中断、不光

47、滑、充盈缺损或小龛影。 中晚期管腔狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、近段食管扩张。 3.3.内镜内镜确诊。确诊。 超声内镜显示肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况。 色素内镜提高早期食管癌的诊断。 4.4.胸部胸部 CTCT 37 可显示肿瘤外侵范围及程度，显示食管与邻近器官的关系。可显示肿瘤外侵范围及程度，显示食管与邻近器官的关系。 【补充】出题角度食管癌的诊断手段选择食管癌的诊断手段选择（TANG） 题干 选项 1.确诊 A. 内镜/食管镜/胃镜 2.普查、筛选 B.食管脱落细胞检查 3.影像学检查首选 C.食管 X 线气钡双重对比造影 4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 D.CT 5.判

48、断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移 E.超声内镜检查（EUS） （三）鉴别诊断 1.食管贲门失弛缓症X 线钡餐：贲门呈鸟嘴状，边缘光滑，食管上段扩张。 2.反流性食管炎反酸、反胃、胃灼痛、吞咽性疼痛及吞咽困难。内镜确诊。 【处理要点】 1.手术 2.放疗 3.化疗敏感性低。 4.内镜下食管支架置放术治疗食管癌性狭窄，可缓解梗阻，延长生存期。 38 二、胃癌二、胃癌消化道肿瘤病死率之首。消化道肿瘤病死率之首。 （一）病因和发病机制 1.1.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染胃癌的第一类致癌源。胃癌的第一类致癌源。 2.亚硝酸盐。 3.遗传。 4.癌前期病变：慢性萎缩性胃炎

49、伴肠上皮化生和异型增生、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡。 （二）病理胃窦为最多见胃窦为最多见。 1.大体类型 （1）早期胃癌：病变局限于黏膜或黏膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移。 隆起型（息肉型） 平坦型（胃炎型） 凹陷型（溃疡型） 病灶直径1cm 者称小胃癌，0.5cm 者称微小胃癌。 （2）进展期胃癌：即中晚期胃癌。 癌组织已侵及肌层和全层，常有转移。 A.隆起型（息肉性） B.局限溃疡型 C.浸润溃疡型 D.D.弥漫浸润型弥漫浸润型 39 累及胃大部或全胃时：皮革胃。累及胃大部或全胃时：皮革胃。 溃疡型溃疡型【补充补充 TANGTANG】好发于胃窦小弯侧。】好发于胃窦小弯侧。 低

50、分化癌或印戒细胞癌，恶性度极高。低分化癌或印戒细胞癌，恶性度极高。皮革胃 2.组织学类型： （1）腺癌腺癌 （2）未分化癌 （3）黏液癌 （4）特殊类型癌：类癌 【诊断要点】 （一）临床表现 1.症状：早期无症状。病情进展时可能有： （1）上腹疼痛。 （2）体重下降、食欲不振。 （3）幽门梗阻时呕吐。 （4）黑便，早期可大便潜血阳性。 40 2.体征 （1）上腹部包块或压痛。 （2）幽门梗阻时胃形、蠕动波、振水音。 3.晚期 贫血、水肿、左锁骨上淋巴结肿大、腹腔积液等。 4.转移 肝大、直肠前窝内肿块、卵巢肿块等。 （二）实验室检查 血红蛋白、血浆蛋白下降，大便潜血阳性。 （三）并发症 1.出