为切实、有效实施《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类.doc

《为切实、有效实施《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《为切实、有效实施《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类.doc（5页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、夫精人工授精技术校验表夫精人工授精技术校验表一、基本情况一、基本情况单单位名称：位名称： (盖章）盖章）通通讯讯地址：地址： 法定代表人：法定代表人： 电话电话： ： 填填 报报 人：人： 电话电话： ： 临临床床负责负责人：人： 移移动电话动电话： ： E-mail: 二、卫生技术人员情况（附相关证书复印件）二、卫生技术人员情况（附相关证书复印件）姓 名年龄学历职 称专 业专业培训时间、地点专职/ 兼职项目总 负责人临床负 责人实验室 负责人其 它 人 员三、场所情况三、场所情况场场所所总总面面积积： ： 其中：候其中：候诊诊室室 ； ；诊诊室室 ； ； 检查检查室室 ； ；B 超室超室 ；

2、人工授精；人工授精实验实验室室 ；授精室；授精室 ；其它；其它 四、设备情况四、设备情况妇检妇检床床 张张， ，B 超超仪仪 台（配置阴道探台（配置阴道探头头），），生物生物显显微微镜镜 台，离心机台，离心机 台，百台，百级级超超净净工作台工作台 台，台，二氧化碳培养箱二氧化碳培养箱 台，液氮罐台，液氮罐 个，冰箱个，冰箱 台，台，精液分析精液分析设备设备 台，水浴箱台，水浴箱 台，其它台，其它 五、五、 技术开展情况技术开展情况（一）不育患者基本情况（一）不育患者基本情况年度类别年 1 -12 月 年 1 -12 月 年 1 -12 月 治疗总例数治疗周期总数（周期）年龄范围及平均年龄（岁）

3、不育年限范围及平均不育年限原发不育（例数，%）继发不育（例数，%）盆腔及输卵管因素（例数，%）子宫内膜异位症（例数，%）排卵障碍（例数，%）女方因素原因不明（例数，%）无精症（例数，%）少弱精症（例数，%）严重少弱精症（例数，%）男方因素畸精症（例数，%）原因不明（例数，%）双方因素（例数，%）（二）治疗周期、妊娠及出生情况（二）治疗周期、妊娠及出生情况年 1 -12月年 1 -12 月 年 1 -12 月 治疗周期总数治疗周期取消数促排卵周期数（例数，%）自然周期数（例数，%）临床妊娠数（例数，%）单胎妊娠数（例数，%）双胎妊娠数（例数，%）三胎妊娠数（例数，%）流产数（例数，%）活胎出生数（例数，%）死胎出生数（例数，%）单胎出生数（例数，%）双胎出生数（例数，%）三胎出生数（例数，%）双胎及三胎减胎数（例数，%）男（例数，%）活胎总数女（例数，%）宫外孕数（例数，%）宫内外孕数（例数，%）出生畸形数（例数，%）（三）并发症发生情况（三）并发症发生情况年 1 -12 月 年 1 -12 月 年 1 -12 月 中重度卵巢过度刺激综合症（例数，%）术后出血300ml（例数，%）术后盆腔、宫腔感染（例数，%）其他注：（例数，%）