司汇明路地下综合管廊项目机械伤害事故调查报告.doc

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1、- 1 -石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合 管廊项目“46”机械伤害事故调查报告2018 年 4 月 6 日 8 时 20 分许，由中铁十八局第四分公司承建的石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目第三标段工程进行土方开挖作业时，发生一起机械伤害事故，造成1 人死亡，直接经济损失约 192 万元。事故发生后，石家庄市委、市政府有关领导对事故调查处理工作做出具体批示，要求全力救援，妥善做好事故善后工作，依法依规调查处理，切实查清事故原因，严肃追究事故责任单位及相关人员责任，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。石家庄市安全监管局、市住建局等部门有关领导迅速赶赴事

2、故现场，指导开展事故应急救援和善后处置工作，并要求加强现场警戒，防止发生次生事故，同时按规定上报事故有关情况。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，4 月 7 日，石家庄市政府成立了由市安全监管局牵头，市纪委监委、公安局、住建局、总工会和桥西区政府等有关单位参加的“石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目46机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，同时聘请有关专家- 2 -参与，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明

3、了事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、项目简介及事故所涉单位概况（一）（一）项项目目简简介介石家庄市汇明路管廊项目第三标段（以下简称管廊项目）施工长度为 1.778km，途经红旗大街、汇宁街、滨河街、清水街。设计管廊为 4 舱和 5 舱(友谊大街红旗大街 5 舱、红旗大街清水街 4 舱)，廊体净宽度分为：15.9m、19.5m。采用支撑围护结构进行明挖施工。该项目需下穿红旗大街及民心河。事发时工程进度：围护结构施工已完成，现场正在进行基坑剩余土方清理和钢支撑架设的准备工作。（二）事故所涉（二）事故所涉单单位概况位

4、概况1. 建设单位：石家庄嘉盛管廊工程有限公司（以下简称嘉盛公司），成立于 2017 年 6 月 6 日，法定代表人为李长捷，统一社会信用代码为 91130100MA08M8QM11。具有市地下综合管廊项目建设、投资、维护、运营管理资格。2. 监理单位：浙江五洲项目管理有限公司（以下简称五洲公司），成立于 1999 年 5 月 13 日，法定代表人为柴恩海，位于杭州- 3 -市滨江区东信大道 688 号 1 幢 1301 室，统一社会信用代码为91330000712561367H。2016 年 8 月 19 日取得住房和城乡建设部换发的建筑业企业资质证书（编号：E133000849）。具有专业

5、工程类别建设工程项目的工程监理业务，及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。3. 施工总承包单位：中铁十八局集团第四工程有限公司（以下简称中铁十八局四公司），成立于 2006 年 11 月 1 日，法定代表人为钟兴兵，位于天津双港工业区丽港园 33 号。统一社会信用代码为 91120116794956935P。2011 年 1 月 12 日取得天津市城乡建设和交通委员会换发的安全生产许可证（编号：（津）JZ安许证字 2010 CY000250，有效期至 2020 年 1 月 12 日）。2016年 6 月 13 日取得住房和城乡建设部换发的建筑业企业资质证书（编号：12000000000

6、2576），具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质。2017 年 8 月 10 日，嘉盛公司与中铁十八局四公司签订石家庄市汇明路地下综合管廊 PPP 建设工程施工合同，约定中铁十八局四公司为施工总承包单位。项目经理杜飞（2018 年 3 月15 日变更为刘东洋）。4. 专业分包单位：日照市尚上市政工程有限公司（以下简称尚上公司），成立于 2010 年 11 月 10 日，法定代表人为尚明峰，位于日照市六和嘉园 5 幢 1 单元 202 号。统一社会信用代码为9137110056521580XJ，2016 年 6 月 1 日取得日照市住房和城乡- 4

7、-建设局核发的建筑业企业资质证书（证书编号：D337118214），具有市政公用工程施工总承包叁级资质。2014 年 11 月 11 日取得山东省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证（编号：（鲁）JZ 安许证字201411-0050，有效期至 2017 年 11 月 11 日），截止事故发生当日，该企业安全生产许可证逾期未按规定办理延期手续，继续进行生产，并造成生产安全事故。2017 年 4 月 25 日，中铁十八局四公司与尚上公司签订钢支撑及钢围檩安拆专业施工合同，约定该公司承担钢支撑及钢围檩安拆和其他一切与之相关的所有工序的全部内容。2017 年4 月底，尚上公司进场施工。中铁十八局四公司

8、在施工过程中发现支撑和土方开挖两个工序衔接非常紧密，相互制约影响作业，故将土方开挖和支撑全部交于尚上公司施工，并于 2017 年 8 月 20 日重新签订了专业分包施工合同，约定承包范围变更为：土方开挖、钢支撑及钢围檩安拆、其他一切与之相关的所有工序的全部内容。5. 事故挖掘机产权单位：石家庄赛诺土方工程有限公司（以下简称赛诺公司），法定代表人贾振都，统一社会信用代码:91130105MA07UHME8K。肇事机械设备为履带式液压挖掘机（徐工 XE215D），机身最大挖掘半径为 9.94 米，最小回转半径为3.53 米，斗容量为 1m，机械性能正常。购买时间为 2018 年 3 月17 日。2

9、018 年 3 月 15 日，赛诺公司与尚上公司签订挖掘机租赁合同，约定以包月形式将挖掘机租赁给尚上公司（期间必须- 5 -接受尚上公司指挥），并由赛诺公司职工崔藏俭负责从事基坑开挖作业。3 月 20 日，挖掘机运抵民心河段施工现场。（三）事故（三）事故发发生当日天气情况生当日天气情况4 月 6 日，我市出现全区性西北大风,针对这次强天气过程,市气象局作岀了准确预报,并于 5 日 10 时 52 分，提前发布了“大风蓝色预警信号”。管廊项目部 4 月 3 日、5 日两次下发关于大风预警的相关通知，要求做好防御措施。（四）（四）现场现场勘勘验验情况情况事故发生地点为该项目部施工现场二步卸土平台，

10、北侧挡土墙与旧污水方沟西墙交汇处。挖掘机停放于已开挖的基坑底部（开挖深度10.5m），头西尾东呈东西方向放置。基坑底部比碰撞平台低3.4m，水平距离距碰撞位置东侧约3.5m。作业内容为基坑底部土方开挖，倒土置二步平台，事故碰撞地在挖掘机的施工作业范围内。二、事故发生经过及救援过程（一）事故（一）事故发发生生经过经过4 月 6 日 7 时 20 分左右，尚上公司按照施工安排，进行民心河段土方开挖和钢围檩安装，该公司职工单利飞进行钢支架安装作业，崔藏俭驾驶挖掘机配合进行土方开挖作业。8 时 10 分许，单利飞拟进行钢围檩施工作业，行至新污水方沟与挡土墙交汇处向下查看后，通过一步平台向南沿坡道下至二

11、步卸土平台。8时 20 分左右，单利飞违规穿越作业区域，又向北走至挡土墙与- 6 -旧污水方沟西墙交汇处，脸朝南背靠旧方沟西墙，由于地面泥泞湿滑，身体失衡向前滑落撞至正常作业的挖掘机回旋铲斗后，坠落到二层的卸土平台。（二）事故救援及上（二）事故救援及上报报情况情况事故发生后，中铁十八局四公司现场安全员赵丹阳立即拨打 120 急救电话，8 时 40 分许，120 救护人员到达事故现场，由现场施工人员配合急救工作人员将伤者抬至地面，抢救约 10 分钟后，经心电图检测，判定已无生命体征。随后，该项目部按程序将该起事故进行了上报。三、事故原因和性质（一）（一）直接原因直接原因尚上公司职工单利飞，违反建

12、筑机械使用安全技术规程有关规定，违规进入挖掘机作业区域后滑落到正在正常施工作业的挖掘机回转半径内发生对撞，是造成事故发生的直接原因。（二）（二）间间接原因接原因1. 尚上公司。尚上公司。未对公司职工进行规范的安全生产教育培训，致使现场作业人员安全意识缺失，不具备符合岗位要求的风险辨识、安全避险和应急处置能力；安全生产主体责任不落实，安全 建筑机械使用安全技术规程（JGJ33-2012）第 2.0.7 条： ：无关人员不得进入作业区或操作室内。 第 5.1.10 条： ：机械回转作业时，配合人员必须在机械回转半径以外工作。当需在回转半径内工作时， 应停止机械回转并制动好。保证体系不健全，现场安全

13、、技术管理人员未履职尽责。- 7 -2. 中铁十八局四公司。中铁十八局四公司。疏于管理，对现场作业挖掘机违反XE215D 液压挖掘机操作与保养手册中有关安全规则情况未能及时发现并制止；对尚上公司安全生产管理存在漏洞。一是资格把关不严格，致使尚上公司在其安全生产许可证期满后，不具备相应资格仍继续在项目内作业并造成事故发生；二是对尚上公司专业分包单位实施有效的统一管理。3. 五洲公司五洲公司。对施工现场缺乏有效的安全管控，未尽到监理职责，未及时有效制止和消除作业现场存在的“三违”现象；对尚上公司资质审核管理松散，对尚上公司无证情况下存在违法施工现象熟视无睹。4. 嘉盛公司嘉盛公司。未认真督促总包单

14、位和监理单位履行安全监督管理职责，对施工现场交叉作业缺乏有效安全管控情况失察；对管廊项目部的统一协调、管理存在漏洞。5. 市住建局市住建局。疏于管理，未认真督促嘉盛公司履行对管廊项目安全职责，致使嘉盛公司对管廊项目部的统一协调、管理存在漏洞。（三）（三）事故性事故性质质这是一起因违反安全管理规定，违规进入危险作业区域，相关管理人员职责履职不到位而引发的生产安全责任事故。 XE215D 液压挖掘机操作与保养手册安全规则： ：开始作业前，要彻底检查工作区域是否存在 危险情况。禁止任何未经允许的人员进入工作区域，采取必要的警告措施。四、事故责任分析及处理建议- 8 -（一）（一）建建议议企企业业内部

15、内部处处理的人理的人员员1. 崔藏俭，男，赛诺公司挖掘机操作员，负责驾驶挖掘机挖土工作。作业期间没有及时发现工作区内滑落的施工人员，致使铲斗与施工人员发生碰撞，对事故发生负有直接责任。责令赛诺公司依照内部规定进行处理，报石家庄市安全监管局备案。2. 厉见兵，男，尚上公司钢支撑班组长，负责作业现场钢支撑架设工作。对本班组单利飞违规进入挖掘机作业区未能及时制止；对事故发生负有重要责任。责令尚上公司依照内部规定进行处理，报石家庄市安全监管局备案。3. 赵丹阳，男，管廊项目部安全员，负责施工现场安全管理工作。不掌握安全生产工作有关要求，未按规定认真落实安全教育培训和现场安全检查工作，致使从业人员安全防

16、范意识淡薄，违章违规作业未得到有效解决；工作失职，对施工现场存在的重大安全隐患未采取有效措施，对事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 1 项之规定，责令中铁十八局四公司给予其留用察看处分，报石家庄市安全监管局备案。4. 白恩飞，男，中共党员，管廊项目部工程部长，负责工程技术管理工作。在项目部事发前因天气环境变化并下发有针对 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 1 项： ：国有企业及其工作人员有下 列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员给予警告、记过或者记大过处分；情节较 重的给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，

17、给予开除处分：（一）：（一）对存在的重大安全隐患， 未采取有效措施的。- 9 -性的通知后，仍对事发当天工作部署措施不当，对事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 1 项之规定，责令中铁十八局四公司给予其撤职处分，报石家庄市安全监管局备案。5. 张晓光，男，中共党员，管廊项目部安全总监，负责项目安全生产全面工作。未督促落实安全教育培训和现场安全检查工作，致使从业人员缺乏自我防护及应急处置能力；未按规定履行对管廊项目中尚上公司安全生产许可证进行有效的审核，致使尚上公司在管廊项目部无证情况下违法施工；对事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪

18、处分暂行规定第 12 条第 1 项之规定，责令中铁十八局四公司给予其撤职处分，报石家庄市安全监管局备案。6. 韩健，男，中共党员，中铁十八局四公司安质部副部长，负责公司项目安全生产管理工作。对管廊项目中尚上公司安全生产许可证审核把关不严，对该项目现场缺乏有效安全管控情况失察，对事故发生负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 7 项之规定，责令中铁十八局四公司给予其记过处分，报石家庄市安全监管局备案。（二）建（二）建议议由建由建设设行政主管机关行政主管机关处处理人理人员员7. 王敬晖，男，五洲公司管廊项目部现场监理，负责该项目- 10 -土建监理工作。未认真审核

19、尚上公司安全生产许可资质，致使该资质过期后仍进场作业；未能及时发现事故现场安全隐患，对施工单位安全责任落实情况监督管理不到位；对事故发生负有重要责任。依据建设工程安全生产管理条例第 58 条之规定，建议由建设行政主管部门停止其执业资格 3 个月；并对其违规不良行为在建筑市场建立不良记录，报石家庄市安全监管局备案。8. 张宗利，男，五洲公司管廊项目监理部总监，负责该项目监理全面工作，为该项目安全生产第一监理责任人。对管廊项目内尚上公司安全生产许可资质过期情况失察；对专业监理不能及时发现事故现场安全隐患情况监管存在漏洞；对施工单位安全生产管理体系的建立、运行及审核管理不到位；对事故发生负有重要责任

20、。依据建设工程安全生产管理条例第 58 条之规定，建议由建设行政主管部门停止其执业资格 5 个月；并对其违规不良行为在建筑市场建立不良记录，报石家庄市安全监管局备案。（三）建（三）建议对议对市住建局分管市住建局分管负责负责同志同志进进行行诫诫勉勉谈话谈话。 。（四）（四）对对事故有关事故有关责责任人任人员员的行政的行政处罚处罚建建议议9. 尚明峰，男，尚上公司法定代表人，负责公司全面工作。工作失职，对承揽的土方开挖、钢支撑及钢围檩安拆施工缺乏有效管控，对事故发生负有重要责任。依据生产安全事故报告和 建设工程安全生产管理条例第 58 条： ：注册执业人员未执行法律、法规和工程建设强制性标准 的，

21、责令停止执业 3 个月以上 1 年以下；情节严重的，吊销执业资格证书，5 年内不予注册；造成重- 11 -大安全事故的，终身不予注册；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 建筑市场诚信行为信息管理办法中全国建筑市场各方主体不良行为记录认定标准 E1-3-07： ： 未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。调查处理条例第 38 条第 1 项之规定，由石家庄市安全监管局对其处人民币 31680 元罚款。10. 刘东洋，中共党员，管廊项目部项目经理，负责管廊项目全面工作。作为本项目部安全生产工作第一责任人，未严格落实安全管理职责，对该项目缺乏有效安全管控，致使从业人员安全防护意识淡薄；

22、对尚上公司安全生产许可证审核把关不严，致使本项目长期存在违法施工情况；对事故发生负有重要责任。依据建设工程安全生产管理条例第 66 条之规定，由是石家庄市建筑行业主管部门对其处 4.6 万元罚款，报石家庄市安全监管局备案。11. 钟兴兵，男，中共党员，中铁十八局四公司法定代表人，负责公司全面工作。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，督促指导公司安全生产工作及执行有关规章制度不到位，对事故发生负有领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第 38 条第 1 项之规定，由石家庄市安全监管局对其处 4.5 万元罚款。 生产安全事故报告和调查处理条例第 38 条第 1

23、项： ：事故发生单位主要负责人未依法履行安 全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处 分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 30%的罚款。 建 设工程安全生产管理条例第 66 条： ：违反本条例的规定，施工单位主要负责人、项目负责人未履行安全 生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令施工单位停业整顿；造成重大安全事故、重大伤 亡事故或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。.施工单位主要负责人、项 目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处 2 万元以上 20 万元以下的罚款.。

24、- 12 -安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第 12 条第 7 项： ：有其他不履行或不正确履行 安全生产管理职责的。 12. 柴恩海，男，中共党员，五洲监理公司法定代表人，负责公司全面工作。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对公司监理的管廊项目监理履职不力情况失察，对事故发生负有领导责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第 38 条第 1项之规定，由石家庄市安全监管局对其处 6 万元罚款。（五）（五）对对事故事故单单位的行政位的行政处罚处罚建建议议13. 尚上公司。尚上公司。未认真落实安全生产管理制度，培训教育不到位；对作业现场安全管理存在漏洞，在安全生产许可证有效期满，未按规

25、定办理延期手续，继续进行生产作业并造成严重后果致人死亡，对事故发生负有责任。依据安全生产许可证条例第 14 条第 2 款和第 19 条之规定，建议由发证机关依法处理；依据中华人民共和国安全生产法第 109 条第 1 项之规定，由石家庄市安全监管局对其处人民币 32 万元的罚款。14. 中铁十八局四公司。中铁十八局四公司。未认真落实安全生产管理制度；未及时发现尚上公司安全生产许可证过期情况；对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第 109 条第 1 项之规定，由石家庄市安全监管局对其处人民币 30 万元的罚款。安全生产许可证条例第 9 条： ：安全生产许可证的有效期为 3 年。安全生产

26、许可证有效期满需 要延期的，企业应当于期满前 3 个月向原安全生产许可证颁发机关办理延期手续。 安全生产许可证条例第 19 条： ：违反本条例规定，未取得安全生产许可证擅自进行生产的，责 令停止生产，没收违法所得，并处 10 万元以上 50 万元以下的罚款；造成重大事故或者其他严重后 果，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 安全生产许可证条例第 14 条第 2 款： ：安全生产许可证颁发机关应当加强对取得安全生产许 可证的企业的监督检查，发现其不再具备本条例规定的安全生产条件的，应当暂扣或者吊销安全 生产许可证。- 13 -中华人民共和国安全生产法第 109 条第 1 项： ：发生一般事故的，处

27、20 万元以上 50 万元以下 的罚款。15. 五洲监理公司。五洲监理公司。未认真落实监理管理制度；对尚上公司安全管理存在漏洞情况失察；作业现场沟通、协调、指导不力；对事故发生负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第 109条第 1 项之规定，由石家庄市安全监管局对其处人民币 26 万元的罚款。16. 鉴于尚上公司安全生产许可证已过期，不具备相应资格，建议停止其继续在该项目进行施工作业。五、事故防范和整改措施建议（一） 尚上公司要认真吸取事故教训，必须严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全和健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益；要严格落实企业安全生产主体责任，建立完

28、善安全生产管理机构体系，切实做到施工安全管理工作与施工作业同部署、同落实。要严把临时聘用人员的安全管理关，针对性开展安全生产操作技能、应急处置措施的培训教育，持续提高从业人员现场处置和自救互救能力；要建立并有效落实隐患排查治理自查自报自改机制；要认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控；要切实加强作业场所安全管理，对作业过程中的危险源（尤其是大型机械设备）作业，要做到“先安全，再操作”，杜绝“三违”现象，确保作业安全。- 14 -规范合同签订内容，明晰双方安全责任。要完善企业自身资质、证照管理，禁止无证非法生产作业。严格按照国家有关规定对本企业的各项资质和证照进行申报、延期、备案。加

29、强对公司资质管理人员的安全和责任意识，杜绝非法违法生产作业情况发生。（2（ 中铁十八局四公司要进一步完善安全生产保证体系，确保全员参与，一岗双责，认真落实思想、组织、技术和经济四项保证措施；要依法依规配备符合岗位要求的安全管理人员；要加强对分包单位的综合管理，持续提高其安全意识；要加强对大型机械设施作业的现场安全管理，加大现场检查、巡查频次和质量，坚决杜绝各类“三违”现象的发生。要督促所属项目部进一步完善对各类大型机械设备作业的现场安全管控措施；要针对作业场所、外部环境、设备状况、人员技术状况等不断变化的实际情况，及时制定、评估和补充修订完善预案，确保现场处置措施科学、有效、可操作。要确保安全

30、投入资金有效落实；完善安全生产管理人员层级负责制，落实到具体人员。（3（ 五洲监理公司要进一步完善资质审核管理规定，要进一步明确项目监理部安全生产工作职责划分，进一步完善安全生产管理长效机制 ，确保安全生产管理各项制度落到实处。要根据不同监理项目配备相应专业监理工程师，提高监理人员安全防范意识和履职尽责能力。- 15 -（4（ 嘉盛公司要认真吸取事故的深刻教训，加强综合管理和协调，持续督促工程承包单位、监理单位履职尽责；要放大事故调查成果运用，组织事故企业、公司内其他项目部主要负责人和安全管理人员召开警示教育现场会，督促各自所属项目严格落实主体责任。（5（ 市住建局要举一反三，认真监督嘉盛公司

31、落实安全管理职责，进一步强化各级管理人员安全责任意识，提升安全管理水平。要严格执行国家有关法律法规和强制性标准规范，督促我市管廊建设单位要切实加强对所属建设工程项目的安全管理，严格各类工程资料备案制度，确保安全生产，杜绝各类事故发生。石家庄市人民政府石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目“ 46”机械伤害事故调查组 2018 年 6 月 5 日- 16 -石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目“ 46”机械伤害事故调查组人员签字表序号 姓 名工作单位 调查组职务 意 见本人签字1姚爱军石家庄市安全监管局 组 长 2闫庆学石家庄市安监局事故调查处 副组长3曹颖新石家庄市安监局

32、事故调查处成 员4武良俊石家庄市安监局事故调查处成 员5于全意石家庄市安全监管局监管二处成 员6韩庆书石家庄市公安局治安支队成 员7张银国石家庄市住建局安监站 成 员8石家庄市监察局 成 员9安 蔚石家庄市总工会经济技术部 成 员 10杨普玉石家庄市桥西区监察局成 员11高永生石家庄市桥西区安全监管局成 员12武卫东石家庄市长安区安全监管局成 员13 石家庄市桥西区安全监管局成 员- 17 -*注：顺序按照生产安全事故报告和调查处理条例第 22 条第二款规定排列石家庄嘉盛管廊工程有限公司汇明路地下综合管廊项目“ 46”机械伤害事故调查组人员签字表受邀请单位石家庄市人民检察院调查组 职务特 约 成 员参加人员姓名参加人员部门反渎职局大要案中心本 人 签 字*注：顺序按照生产安全事故报告和调查处理条例第 22 条第二款规定排列