卫生许可证复核（延续）审批表.doc

《卫生许可证复核（延续）审批表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卫生许可证复核（延续）审批表.doc（1页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

医疗机构执业许可证补证申请表医疗机构执业许可证补证申请表单位名称单位名称单位地址单位地址法定代表人法定代表人经办人：经办人：联系电话：联系电话：原医疗机构执业许可证号：原医疗机构执业许可证号：补证原因补证原因1、丢失、丢失 2、污损、污损 提交资料提交资料1、原医疗机构执业许可证（污损补证提供）、原医疗机构执业许可证（污损补证提供） 2、声明丢失的政报纸原件（丢失补证提供）、声明丢失的政报纸原件（丢失补证提供） 3、法定代表人或负责人身份证明复印件、法定代表人或负责人身份证明复印件保证书保证书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签字：法定代表人（负责人）签字： 申请单位：申请单位： （公章）（公章） 年年 月月 日日审查人员意见：审查人员意见：签字：签字：负责人签字：负责人签字：审查时间：审查时间： 年年 月月 日日 卫生计生行政机关审批意见：卫生计生行政机关审批意见：盖章：盖章：年年 月月 日日