云和县云泰矿业有限公司“517”冒顶片帮事故调查报告.doc

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1、1云和云和县县云泰云泰矿业矿业有限公司有限公司“5.17”冒冒顶顶片帮事故片帮事故调查报调查报告告 2017 年 5 月 17 日凌晨 4 时 45 分许，云和县云泰矿业有限公司（以下简称云泰公司，公司地址：浙江云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头）下垟萤石矿上岗山矿区+271 米水平 1 号开拓采场凿岩作业时发生一起冒顶片帮事故，造成 1 人死亡。事故发生后，云泰公司董事长邹松权于当日 6 时 50 分向云和县安监局报告，云和县安监局立即向云和县人民政府及上级部门作了报告。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，云和县人民政府于 5 月 26 日成立了由

2、县安监局副局长肖建伟任组长，县法制办、安监局、国土资源局、公安局、浮云街道、总工会等单位人员参加的云和县云泰矿业有限公司“5.17” 冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作,同时，邀请县检察院派员参与。在事故调查工作过程中，邀请了县法院、法律顾问等相关专家参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验、专家分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范

3、和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下: 一、事故相关情况（一）事故发生单位基本情况云泰 公司成立于 2007 年 11 月 29 日，企业统一社会信用代码2为 913311256691819316，法定代表人邹松权，公司注册资本 180 万元，注册地址：浙江云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头。公司开采经营期限自 2007 年 11 月 29 日至 2027 年 11 月 28 日；采矿许可证号为 C3300002014076110134698，有效期限自 2014 年 7 月 8 日至2024 年 7 月 7 日；主要从事地下开采：萤石（普通）（凭有效许可经营）、矿石销售（依法须经批

4、准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。矿区面积 0.5162 平方公里，从业人员 30 余人。(二)事故发生工程基本情况1、云泰公司相关人员情况 （1）邹松权：云泰公司法定代表人，董事长，身份证号码332524196504150074，浙江省龙泉市西街街道西街 621 号 （2）吴星龙：云泰公司矿长 ，身份证号码 332502199902114576，浙江省龙泉市塔石街道南弄村 22 号 （3）元伟民：云泰公司副矿长，安全检查工，身份证号码332524197409193011 浙江省龙泉市锦溪镇乌岙村 9 号 （4）曾朝忠：云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（采矿车间主任） ，身份证号

5、码 352124196605222630，福建省蒲城县古楼乡洋溪村溪边厂 17 号 （5）梁祖泉：采矿车间副主任，身份证号码 352102197210043212，福建省邵武市吴家塘镇杨家墟村敬上 6 号 （6）梁祖润：安全科长 ，身份证号码 352102196509243214 福建省邵武市吴家塘镇杨家墟村敬上 24 号 （7）余应淼：云泰公司注册安全工程师，身份证号码332529196510080019，浙江省景宁畲族自治县鹤溪镇团结东路 13 号 3（8）孟发云： 身份证号码 532128198703056152，云南省昭通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组 11 号 （9）孟发国：身份

6、证号码 532128198904066111，云南省昭通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组 9 号 2、工程情况事故发生单位为云泰公司，有 5 个独立的地下开采系统，矿体点多、面大，且分散，其中浮云街道下垟萤石矿建设工程于 2016 年 1月 12 日提交项目（浮云街道下垟萤石矿）安全设施设计审查申请文件、资料，县安监局受理后于 2016 年 1 月 19 日组织审查，经整改验收后，根据非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查与竣工验收办法（国家安全监管总局第 18 号令）有关规定，颁发非煤矿山建设项目安全设施设计安全许可意见书（云安监管矿山项目设批字2016001 号），同意下垟萤石矿组织生产施工

7、，进入建设期。公司实行内部承包制，按凿岩方量计酬，由曾朝忠承包采场开拓，分两个小队进行施工。（三）事故发生现场基本情况 云泰公司 1 号矿井位于云和县浮云街道云章行政村上岗山云章岭头，矿井为由东面进入西面。事故现场位于云和县云泰矿业有限公司 1 号矿井距离洞口 271 米的矿洞内，事故发生地点位于 1通风口附近。经勘查，该采场宽 4.5 米，高 2 米，该采场的东面为 1通风井，规格为 2m1.5m，孟发全打风钻凿岩作业点在该采场的西角，该点距通风井 6.30 米，孟发全受伤时头朝东北，脚朝西南，面朝下，身上被滚落的石头压住，地面上有 0.10 米0.05 米的血迹，该血迹中心位置距凿岩作业点

8、 8.50 米，距 1通风井 4.50 米。事故现场周围无任何警4示标志及操作规程。二、事故发生经过及救援情况（一） 事故发生经过5 月 15 日上午云泰公司董事长邹松权，矿长吴星龙和注安师余应淼均到过+271 米水平安全检查，发现事发地点顶板围岩不稳固，矿体节理断层较发育，如凿岩爆破可能会造成大塌方影响安全天井的出口安全，已口头交代班组长孟发全要停止作业，车间主任曾朝忠 5 月16 日井下检查时，也交代孟发全该工作面太危险要停止作业。5 月 17 日凌晨 4 时许班组长孟发全带领班组成员孟发国、孟发云、傅子海一起下井来到工作面，接好照明和风水管后，准备开始工作。孟发国和孟发云认为该工作面不安

9、全，孟发云就到另外一个工作面去作业，而孟发全却认为不要紧，在此凿岩方量多，就叫住扶钻工孟发国一起在出事地打风钻凿岩， 4 时 45 分许，在凿岩的巷道顶板就发生了坍塌片帮，孟发全往右躲避过程中摔倒，头朝东北，脚朝西南，面朝下，被坍塌下来的大块矿石压住后背。（二） 事故救援经过事故发生后，孟发国立即去搬压在孟发全背上的石块，因落石重搬不动，于是跑进去叫在附近另外一个工作面作业的孟发云和傅子海，三人一起仍搬不动，孟发国就立即跑出矿洞到公司办公室报告求助，当班梁祖泉和车间主任曾朝忠等人立即赶到事故现场组织抢救，经过全力救援，孟发全被救出并送往云和县人民医院抢救，经云和县人民医院抢救无效于当日 5 时

10、 24 分死亡（医院就诊病历记载死亡时间）。孟发全被送医院时经检查，胸部畸形，全身多处擦伤，外伤致意识丧失，双侧瞳孔放大固定，血压、脉搏、呼吸均为 0，生命特征消失，心5电监护呈一直线。（三）善后处理情况 事故发生后，2017 年 5 月 21 日由龙泉市金言律师事务所委托方元发律师（云泰公司法律顾问）牵头组织开展事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。5 月 23 日，事故双方达成调解协议并交付赔偿款，善后工作得到妥善解决。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况1、人员伤亡情况云泰公司“5.17”冒顶片帮事故造成 1 人死亡。死者孟发全，男，44 岁，云南邵通市镇雄县牛场镇长河村民委员会海子组

11、 9 号，身份证号码：53212819740217613X。孟发全为云泰限公司风钻工。（二）直接经济损失情况截止到目前，该起事故已造成直接经济损失 118 万元人民币（仅事故赔偿费用，不包括事故罚款）。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因1、风钻工孟发全安全意识淡薄，自我防护意识较差，明知该工作面危险，未采取安全防护措施的情况下，在利益驱使下，不听指令，违反操作规程，冒险作业，致使在作业过程中因震动使发育的矿体节理断层，以致顶板松动而石块坍塌，导致事故发生。（二）间接原因1、云泰公司对从业人员安全教育和培训不到位，未能认真执行公司制定的相关规章制度和安全操作规程。62、云泰公司未健全生产

12、安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时消除事故隐患。3、云泰公司矿区承包人（矿区车间主任）曾朝忠对片帮管理的安全措施落实不到位，没有及时消除隐患。 （三）事故性质 经调查认定，该起事故是一起从业人员冒险违章作业导致的生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 事故调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、尸体查验等方式进行调查取证、分析、论证，综合相关证据和结论：该事故的责任单位为云泰公司。（1）作业人员孟发全安全意识淡薄，自我防护意识较差，在明知该作业面存在重大安全隐患的情况下，违反安全操作规程，未采取安全防护措施的情况下，不听指令，违反操作规程，冒险作业，致使

13、在作业过程中因震动使发育的矿体节理断层，以致顶板松动而石块坍塌，导致事故发生,是事故发生的直接原因，对事故的发生负直接责任。鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。 （2）云泰公司职工安全教育不到位，对作业现场管理不力，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，致使工人违章作业得不到及时有效制止，对事故发生负有责任，建议县安监局对云泰公司依法实施行政处罚。 （3）云泰公司负责人邹松权作为单位法人代表，对矿山建设工程的安全生产管理不够重视，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事7故隐患。对此起事故的发生负有领导责任，尚不够刑事处罚。

14、建议县安监局对邹松权依法实施行政处罚。（4）云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（采矿车间主任）曾朝忠在事故发生后欲获取保险理赔，向法定代表人邹松权谎报事故地点。公司法人邹松权接到报告后，在不知情的情况下将曾朝忠汇报的内容向相关部门汇报，不存在故意谎报的情节。曾朝忠在事故发生后向法人代表邹松权谎报事故地点的行为，尚不够刑事处罚，建议县安监局对曾朝忠依据相关法律法规实施行政处罚。（5）云泰公司下垟萤石矿上岗山矿区承包人（矿区车间主任）曾朝忠，对片帮管理的安全措施落实不到位，没有及时消除隐患，对此起事故的发生负有一定责任。建议由云泰公司依照公司内部有关规定给予相应处理，处理结果书面报县安监局。六、事

15、故防范和整改措施 （1）云泰公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要全面依法履行企业安全管理主体责任，加强员工安全培训，提高全员安全意识和操作技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力，加强井下作业环境地质构造的检查和管理，认真落实隐患排查整改制度。同时，建立、健全本单位安全生产责任制，健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，完善安全操作规程，在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，发现事故隐患要及时消除，对存在的违章作业现象及时有效予以制止，组织矿山专业技术人员全面排除事

16、故隐患，防止类似事故再次发生。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情8况书面报告云和县安监局及主管部门。 （2）县国土资源局在监督管理过程中，要按照“管行业必须管安全”的要求，加强日常安全监管，开展警示教育，重点分析事故经过和原因，并对责任人员进行通报。做到人人受警示，人人受教育。要求在全县范围内主管的行业安全生产作业开展一次专项整治活动，并将活动开展情况书面报告云和县安委办。（3）县安监局要严格建设项目“三同时”管理。加强监督检查，督促企业严格按照法律、法规要求和经许可的安全设施设计组织施工，规范巷道开拓，严查违法违规行为。同时，要组织全县矿山召开“517”冒顶片帮事故警示教育大会，加强对主要负责人、管理人员及全员的安全教育培训，强化企业“三级安全教育培训”，使教育培训经常化、制度化，增强主要负责人、管理人员及全员的责任心和管理水平，全面提高从业人员的安全意识和自我保护意识。（4）浮云街道办事处要切实履行属地管理的责任，深刻汲取此次事故的教训，加强对辖区内企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，履行安全监管职责。附件：1. 云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调查组签名表云和县云泰矿业有限公司“5.17”冒顶片帮事故调查组二一七年七月七日