母婴保健技术服务执业许可申请登记书.doc

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1、1母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号机构性质 申请日期 年 月 日批准文号 字（ ） 第 号中华人民共和国卫生部制2表 2-1填表说明1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行） 和补充规定的有关规定填写。 3、 附表 22 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表 22 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 附表 22 服务对象填写要求同 4。

2、 6、 附表 22 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗 保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 附表 23 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。 8、 附表 23 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不 必填报。 9、 附表 24 在每项空格中填写相应项目的人数。 10、 附表 24 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术合格证 书的医疗保健技术人员。 11、 附表 25 设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术

3、服务基本标准规定的医疗设 备标准，逐项填写。3表 22 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准登记： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡 （镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男女姓名 性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称

4、法 定 代 表 人最高学历 主 要 负 责 人最高学历 服务方式 社区母婴保健门诊住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注4表 23 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 06. 内科 01.01 青春期保健 01.03 围产期保健 07. 外科 01.04 更年期保健 01.05 妇女心理行为 08. 眼科 01.06 妇女营养 01.07 女职工职业保健 09 耳鼻喉科 02. 儿童保健科 10. 口腔科 02.01 集体儿童保健 02.02 儿童生长发育 11. 皮肤科 02.03 儿童营养 02.04 儿

5、童心理行为 12. 精神科 02.05 儿童五官保健 13. 传染科 02.06 儿童康复 14. 麻醉科（手术室） 02.07 其他 15. 医学检验科15.01 常规检验 03. 婚检专科 15.02 生化检验 03.01 男性婚检 15.03 内分泌检验 03.02 女性婚检 15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验 04. 妇产科 分子检验 04.01 妇科 15.06 其他 04.02 产科 04.03 计划生育 16. 病理科 04.04 内分泌 04.05 生殖健康 17. 医学影像科 04.06 其他 17.01 X 线诊断专业17.02 超声诊断专业 05. 儿科

6、17.03 心电诊断专业 05.01 新生儿急救 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 05.02 小儿传染病 17.05 神经肌肉电图专业 05.03 小儿消化 17.06 其它 05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 18. 中医科 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 19. 其他 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其他5表 24 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士妇女 保健 科主任医师副主任医师主治医师医 师医士

7、儿童 保健 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检 专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士妇 产 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传 科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿 专科主任检验师副主任检验师主治医师医 师医 士检 验 科主任技师副主任技师主管技师技 师技术员医 技 科 室主任护师副主任护师主治护师护 师护 士护理员护理 专业6表 25 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有 （数） 产前诊断、遗传病诊断设备有 (数)（1）妇科检查台、检查床（1）B 型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双

8、目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和 X 光机辅助设 备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引 器终止妊娠、结扎手术设备有 （数） （6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心 机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）PCR 热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

9、（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪设备项目名称（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页 78表 26 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名 称上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）9表 2-7 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日10表 2-8 核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：11表 2-9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日 备注