母婴保健技术服务执业许可申请登记书.docx

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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位： （章）法定代表人： （章）登记号（医疗机构代码）机构性质申请日期批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1-1 填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。4.附表1-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。5.附表1-2 服务对象填写要求同4。6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法

2、定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。7.附表1-3 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8.附表1-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9.附表1-4 在每项空格中填写相应的人数。10.表1-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11.附表1-5 设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表1-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等

3、级： 登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资合作其他（）隶属关系 央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属于村属其他（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（ ）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床位数 备注附表1-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科01.01青春期保健01.0

4、2围产期保健01.03更年期保健01.04妇女心理行为01.05妇女营养01.06女职工职业保健02.儿童保健科02.01集体儿童保健02.02儿童生长发育02.03儿童营养02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健02.06儿童康复03.婚检专科03.01男性婚检03.02女性婚检04.妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康05.儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.1

5、0 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治06.内科07.外科08.眼科09.耳鼻咽喉科10.口腔科11.皮肤科12.精神科13.传染科14.麻醉科（手术室）15.医学检验科15.01常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验16.病理科17.医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业18.中医科19.其它附表1-4人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科主任医师副主任医师主治医

6、师医师医士 儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士 婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士 儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士5遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称妇科检查台、检查床B型超声诊断仪男、女婚检常规器械普通双目

7、、三简研究显微镜听诊器、血压、保重计隔水式培养箱、恒温干燥箱化验和X光机辅助设备普通电冰箱、普通离心机其它自动纯水蒸器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备超净工作台手术床、器械台、柜大容量普通、台式高速离心机负压吸引器、冲洗设备低温电冰箱、恒温水浴箱照明灯、紫外线消毒灯低压、高压电泳仪常用消毒药品或制剂恒温水浴摇床、恒温震荡器必备抢救设施及物品件普通天平、分析天平手术包PCR热循环仪、液体混合器供血、配血、输血设备磁力加热搅拌器、酚蒸馏器供氧、抢救监护设备三用紫外分析仪消毒设施（高压灭菌锅）紫外分光、荧光分光光度计有关检验等辅助设施酶标仪、同位素检测仪转送危、重病人设备其它注：栏目不够请加附页附

8、表1-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 上级行政主管部门签署意见（章）附表1-7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表1-8 核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主人负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表1-9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日备注