山东省申请教师资格人员体格检查表.doc

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1、山东省申请教师资格人员体格检查表编 号 一寸照片姓 名 肝炎 结核 皮肤病 性传播性疾病 主检医师意见：签名：精神病 既往病史其他 本人签名：右：右：矫正度数裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼 科眼病 检查者医师意见：签名：血压/ kpa检查者发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官肝 脾 肾内 科其它 医师意见：签名：身高厘米体重千克颈部 皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 外 科其它 检查者医师意见：签名：听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉 检

2、查者 耳 鼻 喉耳鼻咽喉 医师意见：签名：唇腭 牙齿（齿缺失+）是否口吃 口 腔 科其它 医师意见：签名：胸部透视医师意见：签名：胸 透若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：签名：肝脏功能医师意见：签名：肝 功若转氨酶异常，需进一步明确诊 断检查结果：医师意见：签名：淋球菌 梅毒螺旋体滴虫生殖科（仅限 申请幼儿园教 师资格认定人 员）妇 科外阴阴道假丝酵母菌主检医师意见：签名：体检 结论主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。