胸痹的中医药治疗ppt课件.ppt

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1、 胸 痹1概述2 胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。 轻者轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，即所谓真心痛真心痛。 现代疾病3 现代临床认为，胸痹相当于西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及心包炎、风湿性心瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，以胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等为主要临床表现。历史沿革4l 孙一奎赤水玄珠说:“真心痛者，手足青至节，夕发旦死，寒邪伤其君主也。今之治例，皆非真心痛也，以其在心之部位而名心之脉络，或手心主之脉络，或胃脘胸膈，或食伤，或寒伤，或气逆，或痰饮，或死血

2、，或虫，或郁火，皆致痛也。”l 吴谦医宗金鉴说:“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也”l 汪昂医方集解说:“胸中者，心肺之分，故喘息而咳唾。诸阳受气于胸中，转行于背，气痹不行，故胸背为痛而短气。”病因病机寒邪内侵饮食失调本虚：气血阴阳亏虚标实：寒凝、血瘀、气滞、痰浊病机：心脉痹阻不通。情志失节劳倦内伤年迈体虚不通则痛 不荣则痛病因病机认识6l 吴谦说:“寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也。关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中 焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪得以乘之，则胸背之气痹而不通，轻

3、者病满，重者病痛，理之必然也，喘息、咳唾、短气证之必有也”（医宗金鉴卷二辨太阳病脉 证并治中篇）。病因病机认识7l 方肇权在方氏脉症正宗第三卷心痛中说:“古人之言真心痛者，寒邪客其君。旦发夕死，夕发旦死。其人之死也，何其如是之速矣?岂其君主之柔弱乎?抑是寒邪之利害乎?此拟病之发耳，未穷病之源也。果人之心痛而速死者，非一朝一夕之由也。必平居闲日，或软掌王事，而期功成；或谋虑忧心，而恐未遂;或时乖运否，家计日促; 或遇事惊骇，心伤神损。皆令人之气血日益煎伤，元神衰败，本命之将危耳。忽遇风寒乘其伤而中之，则将危之君主，何能复胜其害乎?虽然君主之病也，死于一刻，未尝不由于气血、脏腑皆先病矣。”鉴别诊断

4、8l 程钟龄说:“当胸之下歧骨陷处，属心之部位，其发痛者，则曰心痛。 然心不受邪，受邪则为真心痛，旦暮不保矣”（医学心悟卷三心痛）。l 徐春甫古今医统大全卷之五十六心痛门 中指出:“然心之包络与胃口相应，往往脾痛连心，或阳虚阴厥，亦令心下急痛，或他脏之邪亦有乘于心者，是则心之别络受焉。”真心痛是心痛彻背（牵引、放射肩背），而胃脘痛则常兼胃脘胀满、呕、噫等症状可资鉴别。 心痛与胃脘痛的鉴别心痛与胃脘痛的鉴别鉴别诊断9l 孙文胤在丹台玉案卷之三心痛门中也说:“心痛者，非真心痛也，乃心包络与胃脘痛也。然果何以 知之?盖心包络护捧其心，脉络相系位居心之四旁，火载痰而上升，碍其所居，胞络为痰相轧，故脂膜

5、紧急而作痛，遂误认以为心痛也。胃脘近心，位居心下，而络于脾，饮食过多，不能克化，伤乎胃脘，病根常在，略伤饮食，即闷闷作痛，亦误认以为心痛也。” 并指出:“惟平素原无心痛之疾，卒然大痛无声，面青气冷，切牙噤齿，手足如冰冷者，乃真心痛也。盖寒邪直犯君火，旦发则暮死，暮发则旦死，不救之证也。” 心痛与胃脘痛的鉴别心痛与胃脘痛的鉴别辩证要点10l 本虚标实，虚实夹杂l 发作期以标实为主l 缓解期以本虚为主治疗原则11l 应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。l 标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治

6、法;l 本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。 12l 阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。l 常伴有心悸、气短、自汗等，一般持续几秒至几分钟缓解，病情严重者可疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，旦发夕死。l 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒，或暴饮暴食，感受寒冷而诱发。发病特点13辩证分型证候方药1 、瘀阻脉络证心胸疼痛，固定不移，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或心悸不宁，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。活血化瘀，通络止痛临

7、证指南医案卷一胸痹中推荐治“痛久入血络，胸痹引痛”用桃仁延胡方。治法14 辨证分型方解 桃仁延胡方（炒桃仁、延胡索、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管）。 方中以桃仁、延胡索活血止痛，川楝子理气止痛，木防己祛风止痛，桂枝、青葱管温通络脉。全方共奏活血 温通、通脉止痛之功，对胸腹疼痛皆可使用。若胸痛甚者，可加降香以活血理气止痛;若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。而古今医统大全卷之五十六心痛门中用立应散（延胡索）治妇人血刺心痛。 1 、瘀阻脉络证15 辨证分型方药2、 痰浊闭阻证胸闷如窒而痛，痰多气短，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。通阳泄浊，豁痰宣痹吴谦

8、在医宗金鉴卷二十胸痹心痛短气病脉证并治第九中治“胸痹，不得卧，心痛彻背者”，用瓜蒌薤白半夏汤。治法证候16 辨证分型方解 瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌实、薤白、半夏）。方中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛;半夏清化痰热。痰盛苔厚腻者，加薏苡仁、白蔻仁;痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。对于痰气闭阻于上的重证，可用叶天士在临证指南医案卷一胸痹中推荐的外台桔梗白散重剂，以涌吐发越为法治疗，使木郁达之，火郁发之。 2、 痰浊闭阻证17 辨证分型方药3 、阴寒凝结证心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，手足不温，冷汗自出，胸闷心悸，面色苍白，苔薄白，脉弦紧。 辛温散寒，温振心阳吴谦在医宗金鉴卷二十

9、胸痹心痛短气病脉证并治第九中治“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，用瓜蒌薤白白酒汤。治法证候18 辨证分型方解 瓜蒌薤白白酒汤（瓜蒌实、薤白、白酒）。 方中瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛;白酒辛温散寒，活血止痛。兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳吐痰涎，可加茯苓、杏仁等;阴寒极盛之胸痹重证，表现为胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，可予赤水玄珠卷四心痛门中推荐的金匮赤石脂丸（乌头、炮附子、炮蜀椒、干姜、赤石脂）。 亦可用古今医统大全卷之五十六心痛门中的术附汤（白术、附子、甘草）。3 、阴寒凝结证19治疗原则发挥 l 本病病机为本虚标实，虚

10、实夹杂。l 标实当泻，本虚宜补，尤其应重视补益心气之不足。l 叶天士认为胸痹心痛的病因病机是复杂的，可有寒热虚实痰瘀等多种病理机制，分别按“胸脘清阳不运、寒湿郁痹、脾胃阳虚、血络痹痛”进行辨证治疗，临证效果明显。l 吴谦说:“缓急者，谓胸痹痛而时缓时急也，当审其 缓急而施治。若缓而不急者，以瓜蒌薤白白酒汤主之。今时缓时 急，故以薏苡附子散急通痹气，以迅扫阴邪也”（医宗金鉴卷二辨太阳病脉证并治中篇）。要辨证认识标本缓急的不同要辨证认识标本缓急的不同20治疗原则发挥 l 当分清标本缓急，并且认为“胸痛之证，须分属气，属血，属热饮，属老痰。l 颠倒木金散，即木香、郁金也。属气郁痛者，以倍木香君之。属

11、血郁痛者，以倍郁金君之。为末，每服二钱，老酒调下。虚者，加人参更效。胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸治之。若吐唾稠黏痰盛，则用控涎丹”（医宗金鉴卷四十三胸胁总括）。这种辨证用药的态度则更加科学。 21治疗原则发挥 l 吴谦说: “胸痹胸中急痛，胸痹之重者也;胸中气塞，胸痹之轻者也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。气盛水者，则痞塞，主以橘枳实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。”l 又说:“心痛彻背，尚有休止之时，故以瓜蒌薤白白酒加半夏 汤平剂治之心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒 邪甚，浸浸乎阳光欲熄，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。l 方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴 邪而已”（医宗金鉴卷二辨太阳病脉证并治中篇）。说明胸痹有轻重的不同表现，治疗亦不相同。 2.2.要分清胸痹轻重顺逆的不同要分清胸痹轻重顺逆的不同22典型病案病案一 王23典型病案病案二 王24典型病案病案三 进贤新安25是中国传统医学中的代表性重要医学流派：l 文化底蕴深厚l 学术成就突出l 名医名著众多l 历史影响深远l 区域特色明显