10例老年痴呆症患者合并髋部骨折围手术期的护理.doc

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1、10例老年痴呆症患者合并髋部骨折围手术期的护理医学信息2011年8月第24卷第8期MedicalInformation.Aug.2011.Vo1.24.No.8定.闭合性骨折应用利尿脱水剂甘露醇,速尿等加快消肿,暂时石膏或支具外固定抬高患肢,待肿胀消退皮肤有皱褶后手术.本组闭合性骨折病例平均伤后56天手术,全部伤口I期愈合.3_3重视影像学检查及阅读分析Pilon骨折经x线拍片检查均可确诊,但正侧位片仅能提供平面影像左右,上下,前后移位情况,笔者认为必要时行CT检查,尤其粉碎性骨折移位明显者,CT检查结合x线正侧位片结果分析更能把握骨折移位的立体情况,对手术入路及内外侧钢板的选择及术中复位具有

2、指导意义,复位操作时起到事半功倍作用,缩短手术时间.本组病例行CT检查型21例,型6例.3.4重视对伴腓骨骨折的处理Pilon骨折常伴有腓骨骨折,其发生率为75%一85叻目.Pilon骨折的腓骨解剖复位及可靠内固定即可恢复小腿的长度,又能间接对胫骨起到支架作用.先复位固定腓骨,通过腓骨的内支撑器作用,牵引胫骨骨折的断端,间接地使骨折碎片得以复位,可以纠正胫骨的旋转,恢复小腿的长度及力线,降低胫骨的复位难度.因而对伴有腓骨骨折者先行复位固定具有重要意义.3.5积极预防并发症早期并发症主要为伤口裂开,皮肤坏死感染,其发生可能与手术切口的位置,手术时机的选择,手术熟练程度,钢板置人部位等有关,术后应

3、用七叶皂苷钠等注射液改善周围血循环,甘露醇等利尿脱水剂加强尽快消肿,早期小腿肌肉舒缩功能锻炼也有助于消肿.晚期并发症主要是创伤性关节炎,关节僵硬,骨不连及骨延迟愈.可靠的内固定可早期踝关节主动功能锻炼有利于关节面磨合再造修复,骨折愈合及功能恢复,可预防关节僵硬.总之.合理选择手术时机,内或外侧锁定钢板内固定治疗Pilon骨折内固定可靠,满足患肢早期功能锻炼,骨折愈合快,并发症少,可取得良好疗效.参考文献:1JPollakAN,McCarthyML,bessRS,eta1.OutcomesaftertreatmentofhishenergytibialplafondfracturesJ.JBon

4、eJiontSurg(Am1,2003,85(10):1893.2任继鑫,刘智.复杂Pilon骨折治疗方法的选择J1.中华创伤骨科杂志,2005,7(3):221224.3沈洪兴.张春才.胫骨Pilon骨折的治疗进展J.中华骨科杂志,2002,22(8):5055084王栋梁,周立德,姜其为,等-踝关节骨折的治疗与术后功能评估J.骨与关节损伤杂志,1998,13(6):323.5施继飞,黄建明,王永安,等.胫骨远端锁定加压钢板治疗Pilon骨折的疗效分析J.I临床骨科杂志,2006,9(6):543543.6jBartlettCS,DAmatoMJ,WeinerLS.Fracturesofth

5、etibialpilonMJ/BrownerBD,JupiterJB,LevineAM,TraftonPG,eds.SkeletalSaumders,1998:22952325.W.B7吕福庆,江水华,陈树祥,等.经皮微创钢板固定治疗胫骨下段粉碎骨折J.实用骨科杂志,2010,16(1I):871873.编辑,雅兰10例老年痴呆症患者合并髋部骨折围手术期的护理万簧珍(深圳平乐骨伤科医院,广东深圳518010)摘要:目的探讨临床老年痴呆症患者合并髋部骨折围手术期的护理方法,减少并发症,促进髋部骨折的愈合,预防意外事件的发生,提高患者的生活质量.方法采取专人陪护及特殊的心理护理,实施针对性的安全防

6、范措施,合理的饮食,有效的功能锻炼,保持正确的体位,预防并发症.结果10例患者住院期间未发生任何并发症及意外.顺利通过围手术期,基本康复出院.结论采取系统的护理措施可有效降低髋部骨折合并老年痴呆疽惠者的并发症发生率,促进骨折愈合.提高老年痴呆患者的生活质量.关键词:老年痴呆;髋部骨折;围手术期;护理老年痴呆症是一种慢性进行性精神衰退疾病,包括阿尔茨海默病,血管性痴呆及混合性痴呆等.患者表现为认知能力下降和行为障碍,最终无法生活自理,给家庭带来沉重负担,照顾者稍不留意,患者发生意外伤害的机率就会增加.髋部骨折成为老年痴呆症患者常见病之一,再加上老年人本身由于骨质疏松,髋周肌群退变,反应迟钝等原因

7、,不需要多大的暴力,如平地滑倒,由床上跌下,或下肢突然扭转,甚至在无明显外伤的情况下都可以发生髋部骨折.髋部骨折包括股骨颈骨折,股骨粗隆间(下)骨折及骨盆骨折.老年人髋部骨折后因为长期卧床而容易引起各种并发症,而合并老年痴呆症的患者更是给临床护理带来一定的难度.我院自2008年1月2010年12月共收治lO例70岁以上的老年痴呆症合并髋部骨折患者,通过一系列特殊的护理,取得了满意的效果,现将护理体会介绍如下.1临床资料我院从2008年1月2010年12月共收治1O例老年痴呆症合并髋部骨折患者,其中男性3例,女性7例,最大年龄99岁,最小年龄74岁,平均年龄85.5岁,股骨颈骨折6例,股骨粗隆骨

8、折4例.2手术方式闭合复位l例,切开复位6例,人工全髋关节置换1例,人工股骨头置换2例.3特殊护理3.1心理护理收稿日期:201lo62O3.1.1要主动,积极地采取相应的措施老年痴呆症患者住院后对医院环境,陌生人群和各种治疗等压力源的刺激常常会使患者感到陌生,恐惧,孤独,甚至怀疑是被家人抛弃等一系列心理反应,主要表现为焦虑,恐惧,抑郁,欣快,激越,淡漠等,这些情感症状伴随着行为的异常,不仅影响病人的生活质量和治疗效果,而且对临床护理照成极大的困难.很多护理人员有一种错误的想法,认为心理护理对这样的老人不起作用,他们需要的仅仅是生活护理.其实老年性痴呆患者心理保健能力是受到抑制,但这并不意味着

9、没有心理活动,不需要心理护理,他们也有清醒的时候.笔者就曾碰到一位患者因为妻子没来医院陪他而留着泪说很想他的老伴,还有一位患者很依赖她的女儿,女儿陪着她,她吃饭睡觉治疗都很配合,否则就很生气什么都不愿意做.经了解,前者在家时都是由老伴照顾,而这次因为老伴也生病了不能来医院陪他而伤心;而后者是因为在家时一直和女儿住在一起,住院后因为女儿要上班不能每天都来看她,所以老人就缺乏安全感.因此,对老年痴呆患者,我们不但不能放弃心理护理,还应主动地,积极地采取相应的措施,找到问题的症结所在,做好心理护理还是可行的,当然这需要比护理普通患者付出更多的努力和爱心.3.1.2要掌握交流沟通的方法通过非言语性沟通

10、,即用表情,眼神,姿势,动作等进行交流2】,使病人得到心理支持.根据病人的不同心理特征,采用鼓励,安慰,暗示等方法对其进行指导,培养病人对自身疾病的承受能力,用理解宽容,诚恳的态度对待病人,尽量满足其合理要求.其实老人就像孩子一样,需要赞赏和鼓励,比如老人吃完中医学信息2011年8月第24卷第8期MedicalInformation.Aug.2011.Vo1.24.No.8药后我们笑着对其伸出拇指,他们也很高兴;功能锻炼时的每一点进步我们都及时的给予肯定,老人锻炼起来就格外有劲.3.2安全的护理3.2.1防止跌倒和走失护理老年痴呆症患者最大的隐患就是安全问题.护士应指导护理员或家属做到24小时

11、不离患者,并加强巡视.对于烦躁不安的患者应防止其坠床,在护理操作完毕后,随时安好床档,必要时在征得家属的同意下使用约束带将患者的四肢适当固定,注意患肢保持外展中立位,固定松紧适宜;恢复期病人下床活动时,地面要防滑无障碍物,在其口袋里放入写有其姓名,地址,联系电话的卡片,以防走失.3.2.2预防激越行为激越行为是指不能用患者的某种需求或意识混乱来解释的某些不恰当的语言声音和运动行为.老年痴呆合并骨折的患者由于脑功能障碍及受到外伤和手术的打击,更易产生烦躁,攻击他人,不配合治疗护理等冲动行为,如:去除外固定和牵引装置,拔引流管,敷料,不遵医嘱,护嘱,任意摆放患肢等,这都会影响骨折处愈合和围手术期机

12、体的康复.因此,尽量将病人安置于安静舒适的环境中,多与他们聊天,让其倾听舒缓德音乐,以稳定情绪及分散其注意力,防止引发激越行为.3-3疼痛的护理老年痴呆患者对疼痛的认知比健全老人可能有更多的困难.疼痛如果未得到及时有效的处理,会严重影响疾病的治疗预后和病人的生存质量.通过观察患者的表情及行为,判断患者是否疼痛及疼痛的程度.严重痴呆患者疼痛不适时,最常见的表现是肌肉紧张,面部扭曲,坐立不安,多汗,心率过快,血压升高等,行为改变如骚动,喊叫等.通过与病人家属或照顾者沟通,来评估患者是否疼痛.由于痴呆患者疼痛表现的个体差异,家属和照顾者发挥着至关重要的作用,他们可以提供患者过去疼痛的相关信息,进行疼

13、痛评估时一定要咨询熟悉患者情况的家属.了解病人生理上或社会行为上的细微改变以及疼痛及其严重程度的确切表情或行为.为了充分发挥家属作用,应对患者家属进行疼痛知识的健康教育,使其充分认识到控制疼痛的重要性及评估疼痛的方法.遵医嘱给药止痛药物或PCA泵,注意观察药物疗效及副作用.4术前护理4.1心理护理争取患者及家属的配合.患者家属担心患者年龄大,体质差,对手术后的疗效心存疑虑,心里会很恐慌.护理人员要了解他们的心理状态,主动与家属沟通,向患者提供全方位的治疗知识,护理计划,讲解手术目的,效果及注意事项,安排术后恢复较好的患者与其沟通是最具有说服力.告诉患者家属及家属,手术治疗可以缩短卧床时间,降低

14、并发症及死亡率,而且能恢复较好的生活质量.与患者家属一起为患者提供情感支持,缓解患者焦虑及恐惧情绪,增强对手术的信心,尽可能的积极配合治疗和护理.4.2生活护理髋部骨折后由于需要进行皮牵引或骨牵引,患者必须制动,生活完全不能自理,需予以必要的生活护理.指导协助病人按正确的方法翻身,活动,既要防止褥疮发生,又不能影响牵引效果.经常对皮肤受压部位进行按摩,保持床铺及皮肤的清洁,训练患者在床上大小便,加强营养支持.进食高热量,易消化,高纤维素的食物,保持大便通畅.4-3术前健康状况评估及术前准备术前评估重点是正确评估各脏器的功能,营养状况及精神状态等,对严格掌握老年患者手术适应证与禁忌证,及时有效地

15、治疗各种并发症,把握手术时机,降低术后并发症和死亡率具有重要意义.护士应协助医生做好患者的各项常规检查,待各项指标正常后方可手术.严格术区备皮,全髋置换及DHS固定手术患者,需手术日前晚及术晨清洁灌肠,术晨留置尿管,并备好血液制品.瓣4.4手术后的适应性锻炼人院后指导护理员协助患者在床上正确使用大,小便器,避免术后因不习惯而发生尿潴留和便秘;训练床上翻身,即保持患肢外展,躯干呈轴式翻身;指导下肢肌肉锻炼方法,包括等长和等张收缩训练,指导护理员如何协助患者保护手术伤口,引流管及尿管,教会患者正确的咳嗽咳痰方法.4.5骨牵引及皮牵引的护理保持有效牵引.皮牵引者注意胶布及绷带有无松散或脱落,骨牵引者

16、每日拧紧牵引的螺母,防止脱落,保持牵引锤悬空,滑车灵活.维持牵引重量,不可随意增减.适当抬高床头,床尾或床的一侧以保持牵引力与体重的平衡,避免被子压住牵引绳,告诉患者及护理员不能擅自改变体位或随意放松牵引绳.观察肢体末梢血液循环,重视患者的主诉,如麻木感,疼痛等.预防牵引针眼感染,针眼处每日用75%酒精消毒2次,避免牵引针滑动,牵引针两端套上木塞,防止扎伤.5术后护理5.1常规护理严密观察生命体征:术后回病房后立即测量生命体征,必要时遵医嘱给予心电监护及吸氧,按各种麻醉术后常规护理,禁食6h.保持正确体位:麻醉清醒后采取仰卧位或半卧位,伤肢稍抬高,保持外展位30.左右,严禁屈髋超过9O.,严禁

17、侧卧位及交叉卧位.保持各种管道通畅:放置引流管时,保持引流管通畅,避免引流管屈曲,受压,注意观察引流液的量,颜色及形状,及时倾倒引流液,保持负压器的有效吸引,术后2448h拔出引流管;留置尿管者,做好尿道口护理,保持尿管清洁,通畅,及时倾倒尿液,每日_史换引流袋,防止逆行感染;未留置尿管者,协助患者在床大小便,指导多饮水,稀释尿液,以防泌尿系结石形成及泌尿系感染;带有静脉镇痛泵者,观察镇痛效果及药液的通畅情况,有无渗漏;观察患肢末梢血运及伤口渗血,渗液情况,及时换药,保持切口敷料清洁干燥,并遵医嘱预防性应用抗生素35天,观察用药的反应,随时进行调整.5.2患肢的观察与处理术后患足穿矫正鞋,使足

18、尖向上,患肢下垫一软枕并保持15.30.夕展中立位,以防止髋内收和关节脱位.注意观察患肢末梢血液循环,感觉,温度及足背动脉的搏动情况,发现异常情况,应及时通知医生.鼓励患者做患肢的足背伸,跖屈运动及股四头肌的等长收缩运动,以促进血液循环,减轻患肢肿胀.5_3饮食护理老年髋部骨折患者应多进高蛋白,高热量,易消化并富含维生素食物,多吃青菜,水果,多饮水,以保持大便通畅,增强机体抵抗力,促进骨折愈合.同时注意饮食要因人而异,如合并高血压,冠心病患者,应给予低脂,低钠饮食;如合并糖尿病患者,应给予优质蛋白及低盐低糖饮食;如果患者有骨质疏松,要加强补钙.5.4术后并发症的预防和护理老年患者术后因长期卧床

19、,肢体制动,极易发生各种并发症,影响患者术后康复,因此加强各种并发症的预防和护理工作至关重要.5.4.1压疮患者因害怕疼痛而拒绝翻身,导致局部皮肤长期受压.护士应采取说服和强制相结合的方法协助患者翻身,每2h翻身1次,翻身时患肢以枕头垫起,防止内收,内外旋,屈曲,使髋部与患肢保持同一水平,避免牵拉,旋转肢体,或肢体过度后伸;定时按摩骨突出部位,以促进血液循环.骨突出部位垫气圈,棉垫,协助患者将肢体摆放于正确舒适的位置;翻身,扫床换单时应注意动作要轻柔,以防止损伤皮肤;严格交接班,并建立翻身登记卡;保持皮肤和床铺清洁干燥;加强营养,增强皮肤抵抗力.5.4-2坠积性肺炎长期卧床,活动减少,使呼吸道

20、内的痰液不易咯出,易造成坠积性肺炎,故术后平卧6h后可适当摇高床头,鼓励患者多饮水,指导患者进行有效咳嗽咳痰,并给予拍背辅助咳嗽排痰或用雾化吸人等方法清理呼吸道,保持通畅.5.4.3泌尿系感染导尿时要严格无菌操作,最好采用气囊尿管,以医学信息2011年8月第24卷第8期MedicalInformation.Aug.2011.Vo1.24.No.8免脱落后反复插入,增加感染机会;保持尿道口清洁,每日用碘伏棉球消毒2次;加强巡视,防止患者自行拔出尿管而损伤尿道;避免长期留置尿管.无尿管者,指导患者多饮水,经常变换体位,做深呼吸等,以锻炼膀胱肌的收缩功能.5.4.4下肢深静脉血栓形成由于术后体位受限

21、,活动量减少,血液回流不畅,以及手术失血,血液浓缩等,易引起下肢静脉血栓形成,造成深静脉栓塞.注意观察患肢皮肤是否发红,皮温是否正常,有无疼痛,肿胀,触及条索感等.协助患者在床上进行踝关节,膝关节屈伸锻炼或遵医嘱给予CPM机器被动进行关节锻炼,病情允许时尽早下床,进行行走练习;遵医嘱给予抗凝药物.5.4.5假体脱位术后髋关节脱位是全髋关节置换术后常见的并发症之一.老年人由于缺乏运动协调性和准确性,易造成脱位.术后保持患肢外展中立位,注意观察双下肢是否等长,疼痛,触摸手术部位有无异物突出感.若有脱位,应及时报告医生.指导患者翻身(两腿间夹1个枕头),取物,下床的动作应遵循一个原则即避免内收屈髋.

22、6功能锻炼功能锻炼是老年骨折治疗中的一个重要环节,对严重痴呆患者来说,护理员和家属的协助至关重要,要帮助患者及家属充分认识适时,正确的功能锻炼对保持关节的灵活性,促进全身神经和肌肉系统功能的恢复及恢复日常生活能力有着非常重要的作用.术后6h可在床上做些简单的活动,如上肢运动,股四头肌收缩锻炼,踝关节主动屈伸及深呼吸运动等.术后第2天指导患者行患肢直腿抬高训练.术后第3天,患者即可进行髋,膝关节的屈伸练习,髋关节内外旋练习,屈髋<45.,以后逐渐增加屈度,但避免>90.术后12周禁止患侧下肢负重,术后经3周可部分负重(触地式负重),3个月内过渡到完全负重.期间继续加强患侧股四头肌渐进

23、抗阻练习.总之,应指导患者坚持正确的功能锻炼,循序渐进的增加活动量,活动时间,活动范围,防止关节肿胀和疼痛,练习的强度以患者能耐受且不感到疲劳为度.7出院指导在术后未拆线时不要洗澡.术后3个月内,首先禁止坐浴,盘腿,侧卧及座矮凳.从地面或低处拣东西,应双腿下蹲下去;坐椅子时要使患者的膝关节低与髋关节,使用抬高的厕所,座椅及便桶.禁止翘二郎腿,睡觉时两腿之间加入泡沫垫,至少坚持到医生认为安全为止.如果必须移动身体才能拿到东西时,应先把整个身体都旋转过来,上楼梯时先用健腿,下楼梯时先用患腿.使用拐杖的原则:切记避免意外跌倒,循序渐进,避免依赖.鼓励患者坚持有效地功能锻炼,并注意安全防护.定期随访,

24、加强与患者家属的联系,鼓励老年人的子女多陪伴患者,不断开导,关心,安慰患者,减少老年人的孤独感,让患者充分感受到家人的支持,尽早康复.参考文献:1周王利,邹展平,等.老年期痴呆患者居家护理指导的效果J1.中华护理杂志,2010,45【71.2】缪瑞,王超英,喻勤军.骨科老年患者的心理变化特点及护理对策叫.中医正骨,2009,21(12).3】孙银翠,赵波,刘晓云.1例右股骨下段巨细胞瘤瘤段切除人工关节置换术患者的护理L刀.中医正骨,2010,22(1).f4】刘建梅,王佰亮,李子荣做创小切口人工全髋关节置换术的康复护理【J】-中华护理杂志,2008,43(5).编辑,杨倩全髋关节置换术后患者止

25、凝血功能变化的临床监测关朝亮,李焯文,麻春桃(江门市蓬江区白石正骨医院,广东江门529030)摘要:目的研究全髋关节置换术后患者止凝血功能的变化,筛选出患者血栓前状态的特异性监测指标及其最佳检测时机,为l】岳床提供诊断治疗的依据.方法纳入全髋关节置换手术病例3O例,健康对照30例.手术病例分别于术前1天,术后3天和7天采血测定血浆凝血酶原时间(PT),活化部分凝血酶原时间(APTT),凝血酶时间(TT),血管性血友病因子(vWF),凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT),P一选择素(Psdecfion),组织型纤溶酶原激活物(tPA)等指标,结果用重复性测量方差分析和单变量方差分析进行比较.结果全部

26、患者术后7天康复顺利无明显血栓并发症.PT,APTT手术前后7天内差异不具有显着性(P>0.05),TT术后3天与术前相比有所下降(P<0.05),但仍在参考范围以内(a6-180.(vwF,TAT和Pselection术后3天较术前明显升高(vWF,127.087.20%VS121.38-+5.55%,P<0.01;Psdection77.96-+8.84ng/InlVS73.88-+5.16ng/ml,P<0.01;TAT16.84-+6.30ng/mLvs11.00_+5.4lng/mL,P<0.05).tPA术后3天较术前下降明显(17.37+3.48g/

27、mLVS21.39-+6.65g/mL,P<0.05).结论pT,APTT,TT对于监测术后血栓前状态价值不大.术后3天vWF,P-sdection和TAT处于最高水平,tPA处于最低水平.提示术后3天血栓前倾向严重,建议临床选择vWF,Pselection,tPA和TAT等特异性指标监测凝血功能,必要时进行l临床抗凝干预.防止术后血栓并发症.关键词:全髋关节置换手术;血栓前状态;止凝血功能;监测指标深静脉血栓(DVT)形成常发生于骨科大手术后,大部分深静脉血栓是”沉默”的,发病前期常常无症状,容易导致严重后果.通常DVT患者发病前缺乏明显的临床表现及体征,诊断较为困难,而目前临床上使用

28、常规凝血三项筛查试验(PT,AF1T,TT)对术后止凝血功能变化的监测效果不佳,难以提供血栓防治的有效信息,鉴于此,本研究对30例全髋关节置换手术后患者止凝血功能进行了多项特异性指标的测定,以期寻找到术后患者止凝血功能变化规律,并筛选出有效的监测指标为l临床所用.1资料与方法1.1一般资料病例组选取江门市蓬江区白石正骨医院年2010年收稿日期:2011-06201月一2010年8月关节科全髋关节置换术患者3O例(排除既往有静脉血栓形成史).对照组为体检正常人,检测前一周均停用可影响凝血及纤溶系统的药物.排除标准:既往有静脉血栓形成史,并发其它可影响生化检测指标含量疾病的病人,如脑血管病,外周血管病,急性感染,肾功能不全,肿瘤等疾病.l-2设备与试剂主要仪器:CA500全自动凝血仪(日本Sysmex公司),Rayto酶标仪,离心机(北京雷勃尔).主要试剂:Pselection试剂盒(美国BenderMedSystems),tPA,vWF,TAT试剂盒(美国Assaypro公司);PT,APTr,TT,试剂(日本Sysmex公司).1.3检测方法分别抽取全髋关节置换手术病人于术前1天,术后3天,术后7天进行空腹采集外周静脉血两管2ml/管,用枸橼酸钠抗