生育保险待遇申领表.doc

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生育保险待遇申领表生育保险待遇申领表填表日期:填表日期: 年年 月月 日日 单位名称(盖章)单位名称(盖章)单位社保编号单位社保编号单位经办人单位经办人联系电话联系电话单位开户名单位开户名开户行开户行开户银行账号开户银行账号以下由用人单位填写以下由用人单位填写以下由社保经办机构填写以下由社保经办机构填写序号序号姓名姓名个人社个人社 保编号保编号生育方式生育方式 (顺(顺/ /剖宫产)剖宫产)流产流产 (妊娠月数)(妊娠月数)是否生育过是否生育过 (是(是/ /否)否)核定天数核定天数生育津贴生育津贴产前产前 检查费检查费一次性营养一次性营养 补助费补助费1 12 23 34 45 5(小计)(小计):(小计)(小计): 备注:备注:合计金额:合计金额: 万万 仟仟 佰佰 拾拾 元元 角角 分分 :社保审核:社保审核: 社保经办:社保经办: 备注:1.生育:携带:女职工出院小结和出生医学证明复印件加盖公章,另生育前已开具女职工住院生育介绍信 的必须一同提交女职工住院生育介绍信企业联 ;2.流产:携带:女职工出院小结或病历复印件加盖公章、准生证或结婚证复印件;此表请填写两份,社保经办机构、企业各留存一份。

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