工伤保险待遇申领表_范本.doc

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工伤保险待遇申领表单位名称：联系人：联系电话：开户银行：银行账号：姓名：性别：年龄：工伤时间：个人电脑号：身份证号码：供 养直 系亲 属情 况姓 名与工亡职工关系性别出生年月联系地址或联系电话工 伤原 因用人单位意 见（盖章） 年 月 日县（市、区）社保部门审核意见（盖章） 年 月 日市社保部 门审 批意 见 （盖章） 年 月 日注：一. 此表市直单位一式两份，县（市、区）属单位一式三份。 二. 同时提交以下材料：1、工伤认定书、劳动能力结论通知书、身份证复印件和单位开户许可证复印件；2、医院诊断证明书原件、医疗费用发票原件、门诊费用明细清单和住院费用汇总清单；3、工亡职工待遇申领材料中应提供供养亲属户口本复印件及相关证明。