沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南doc.doc

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1、1沈阳市城镇职工基本医疗保险参保指南沈阳市城镇职工基本医疗保险参保指南参保缴费参保缴费一、参保范围参保范围凡在我市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业、外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户及其职工、退休人员和在沈阳就业的外籍员工。二、经办流程二、经办流程用人单位应首先为员工办理养老保险，然后为其办理职工基本医疗保险。（一）经办时间用人单位医疗保险的参保申报日期为每月1-15日（法定节假日除外），业务期内办理当月人员增减变动等业务。（二）经办流程1.参保单位当月无人员变动的医疗及生育保险费核定（1）网上核定：已申请开通单位网上业务申报系统的参保单位确认当月无

2、人员变动的，于当月13日前，登录沈阳市医疗保障事务服务中心网站，在“单位办事大厅-单位网上业务申报系统”中提出核定申请，核定成功后，即可在网上打印当月申报核定单；未申请开通单位网上业务申报系统的参保单位确认当月无人员变动的，于上月最后两个工作日至当月13日，登录沈阳市医疗保障事务服务中心网站“单位办事大厅”提出核定申请，申请提交成功2个工作日后，在网上打印当月申报核定单。（2）窗口核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）至所属医保中心在业务窗口提出核定申请，由工作人员为其打印当月申报核定单。（3）自助一体机核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）可使用设在所属医保中心的自助一体

3、机进行核定申请，核定成功后，可在自助一体机上打印当月申报核定单。2.参保单位当月有人员变动的医疗及生育保险费核定2参保单位可选择以下三种方式办理缴费核定：（1）网上核定：已申请开通单位网上业务申报系统的参保单位，办结当月人员变动业务后, 于当月13日前，登录沈阳市医疗保障事务服务中心网站，在“单位办事大厅-单位网上业务申报系统”中提出核定申请，核定成功后，即可在网上打印当月申报核定单；未申请开通单位网上业务申报系统的参保单位，办结当月人员变动业务后， 于当月13日前，登录沈阳市医疗保障事务服务中心网站“单位办事大厅”提出核定申请，申请提交成功2个工作日后，在网上打印当月申报核定单。（2）窗口核

4、定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）到所属医保中心业务窗口办理人员变动，并确认当月再无人员变动后，提出核定申请，由工作人员为其打印当月申报核定单。（3）自助一体机核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）到所属医保中心业务窗口办理人员变动，并确认当月再无人员变动后，可使用设在所属医保中心的自助一体机进行核定申请，核定成功后， 可在自助一体机上打印当月申报核定单。（三）注意事项用人单位应于每月规定时间内办理申报核定手续，并应至税务机关按月足额缴纳医疗及生育保险费。三、缴费比例及缴费基数三、缴费比例及缴费基数基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。按照用人单位参加职工基本医疗保

5、险和生育保险的缴费比例之和，确定用人单位以在职职工上年工资总额的8.6%比例缴纳；在职职工以本人上年工资收入的2%比例缴纳。用人单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；用人单位人均缴费工资低于上年全市职工平均工资或者无法认定工资总额的，以上年全市职工平均工资为基数缴纳。在职职工以本人上年工资收入为缴费基数。新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。职工本人工资收入高于上年全市职工平均工资300%的，以上年全市职工平均工资的300%为缴费基数；职工本人工资收入低于上年全市职工平均工资60%的，以上年全市职工平均工资的60%为3缴费基数。在职职工

6、个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。四、缴费年限四、缴费年限参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年，自2016年4月起本市最低实际缴费年限每年递增一年，逐步调整为15年。具体执行办法是：2016年3月31日前办理养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险的参保人员，其医疗保险最低实际缴费年限应满5年。2016年4月1日至12月31日期间办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为6年，2017年1月1日至12月31日办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为7年，以此类推，至2025年医疗保险的最低实际缴费年限调整为15年。20

7、02年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上年度全市职工平均工资为基数，按照8%比例一次性缴足所需保费，其费用全部纳入统筹基金，自次月起享受退休人员医疗保险待遇；也可以继续按月缴费，享受在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受退休人员医疗保险待遇。已参保单位破产、关闭或者注销时，其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限的，需要一次性缴足。 五、待遇起始时间五、待遇起始时间用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保

8、险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。 用人单位参加生育保险并按时缴费的，参保缴费次月起可享受生育医疗费待遇。用人单位女职工参加生育保险且分娩或实施计划生育手术时连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费的，可享受生育津贴待遇。注：参保人员按规定享受门诊规定病种待遇、门诊统筹待遇、住院待遇和家庭医生等待遇，具体待遇可登陆沈阳市医疗保障事务服务中心网站（http:/）查询或拨打沈阳医保服务电话96856咨询。六、个人账户构成及划账比例六、个人账户构成及划账比例用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费

9、构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统4筹基金和个人账户。个人账户的构成：1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；2.用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分；3.个人账户中的利息。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8的比例计入，46周岁以上按1.5的比例计入。退休人员每年6月份当月应发的实际退休费作为当年7月至第二年6月的划账基数，低于社会平均退休费的，按照上年社会平均退休费作为划账基数。6月份退休费为预发养老金的退休人员，养老金确定后，再予以调整补划。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定

10、额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起，在按比例划账的基础上，每年7月份进行划拨，具体情况如下：退休人员实际年龄退休人员实际年龄划账比例（划账比例（）退休费调整部分定额划账（年退休费调整部分定额划账（年）50周岁及以下4.630元51周岁-60周岁5.240元61周岁-70周岁5.850元71周岁-75周岁6.460元76周岁-80周岁6.470元81周岁-85周岁6.480元86周岁-90周岁6.490元91周岁及以上6.4100元七、个人账户资金使用七、个人账户资金使用个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中

11、需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。5八、大额医疗保险费八、大额医疗保险费参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休职工）必须同时参加大额医疗费用补助保险。2016年1月1日起，缴费标准调整为每人每年132元，其中单位与个人各承担66元。大额医疗保险费在首次参保和每年1月份一次性缴纳。退休人员大额保险个人缴费部分从其医疗保险个人账户中扣缴，1月份个人账户余额不足，次月补扣差额部分。在此期间，退休人员享有正常的医疗保险待遇。破产、关闭及注销的用人单位退休人员全部由个人缴纳。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额15万元时，大额医疗费用补

12、助保险方可给予补助，年度最高补助限额为45万元。九、企事业单位补充医疗保险九、企事业单位补充医疗保险 用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，在成本或者费用中列支。十、关于补缴十、关于补缴2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位，从2009年7月起补缴医疗保险费；用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位，未按规定参保的，从应参保之月起补缴医疗保险费；用人单位参保时瞒报或漏报的人员，从本人应参加医疗保险之月起，由单位、个人补缴医疗保险费。用人单位未按规定办理医疗保险登记的，由医疗保险经办机构核

13、定其应当缴纳的医疗保险费。2011年6月30日之前，以2009年度全市职工平均工资为缴费基数进行补缴；2011年7月1日后，补缴最低缴费基数为当期执行的全市职工平均工资。已参保但欠费的用人单位按原核定基数进行补缴。十一、未按时足额缴纳医疗保险费问题十一、未按时足额缴纳医疗保险费问题用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。十二、个体工商户参加医疗保险问题十二、个体工商户参加医疗保险问题有雇工的个体工商户按照用人单位方式参加职工医疗保险。6医疗保险待遇医疗保险待遇参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同

14、时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由市社会医保中心与定点医疗机构进行结算。十三、门、急诊待遇十三、门、急诊待遇1.1.急诊：急诊：因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按70比例报销。2.2.门诊规定病种：门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参

15、保人员可持本人近2年病历资料、社会保障卡（医疗保险卡）、近期免冠一寸彩照1张、身份证原件及复印件1张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心给予门诊规定病种待遇。门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%，退休人员为85%。门诊透析（含血液透析、腹膜透析）治疗的统筹基金支付比例为：沈阳军区总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%；其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。门诊透析治疗辅助检查和用药报销比例：在职人员75%、退休人员85%。门诊规定病种范围：门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病合并症、

16、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞7增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、

17、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗。3.3.门诊统筹：门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员65%，其中一般诊察费用每次支付比例为80%。参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医

18、定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理，参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：手术病种类别手术病种类别自付金额（元自付金额（元/ /次）次）脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术60（单发）100（多发）乳腺肿物切除术120（单发）200（多发）腱鞘囊肿剥离术120白内障手术治疗300白内障手术治疗（人工晶体植入术）400+人工晶体自付部分翼状胬肉切除术140翼状胬肉切除术（干细胞移植）240宫颈息肉808诊断性刮宫术80十四、家庭病床待遇十四、家庭病床待遇患有家庭病床病种疾病的参保人员，符合住院条件、本人生活不能完

19、全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。病种范围病种范围：癌症（晚期）;糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。沈阳市城镇灵活就业参保人员家庭病床医疗费用报销比例一览表沈阳市城镇灵活就业参保人员家庭病床医疗费用报销比例一览表统筹基金报销比例 定点医疗机构等级统筹基金起付标准（元/次）在职退休一级医院15091%94%区属二级医院20090%93%市属二级医院25088%91%三级医院40085%88%特大型三级医院60082%85%十五、住院待遇十五、住院待遇1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；3.临时外出在就近医院发生

20、的急诊抢救住院治疗；4.经审批后转往外地就医治疗；95.经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表沈阳市城镇灵活就业等人员基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 统筹基金报销比例个人自付比例费用发生地定点医院等级或发生状况统筹基金 起付标准（元/次）在职退休在职退休一 级30094%97%6%3%区属二级40093%96%7%4%市属二级50093%96%7%4%三 级80088%91%12%9%市级统筹范围内特大型三级120086%89%14%11%长期居外按照本市相应等级医院报销比例执行经审批后转外就医20006

21、0%40%外省市 外地急诊200060%40%注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者10在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准十六、补充医疗保险待遇十六、补充医疗保险待遇1.保障人群：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医

22、疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。2.承办单位：中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。3.补偿范围：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门（急）诊抢救费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用。超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。4.补充医疗保险补偿比例：自付金额（扣除

23、起付标准）自付金额（扣除起付标准）补偿比例补偿比例600元（不含600元）800元40%800元（不含800元）1000元50%1000元（不含1000元）3000元60%3000元以上（不含3000元）70%5.结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保中心受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保财险沈阳市分公司拨付给参保人员。11业务经办区域划分业务经办区域划分沈阳市医疗保障事务服务中心沈阳市医疗保障事务服务中心：皇姑区崇山中路103号咨询电话：12333 024-9685

24、6 沈河分中心沈河分中心：沈河区西顺城街96号咨询电话：024-62421703浑南分中心浑南分中心：浑南区银卡东路6号咨询电话：024-23770016铁西分中心铁西分中心：铁西区重工街12路（受理铁西区、于洪区医保业务）咨询电话：024-62324578铁西分中心张士办理部铁西分中心张士办理部：经济技术开发区流花湖街1号咨询电话：024-62324578和平分中心：和平分中心：和平区长白西路51号，即和平区政务服务中心咨询电话：024-31912676大东分中心大东分中心：大东区航空西路3号3门咨询电话：024-24319900沈北分中心沈北分中心：沈北新区金星街44号咨询电话：024-8

25、9862600沈北分中心蒲河办理部沈北分中心蒲河办理部：沈北新区辉山大街123-29号咨询电话：024-88043875苏家屯分中心苏家屯分中心：苏家屯区雪松路52号咨询电话：024-29829907康平分中心康平分中心：康平县滨湖东四街东，顺山一路南咨询电话：024-87331185法库分中心法库分中心：法库县法库镇南外环路38号咨询电话：024-87102015辽中分中心辽中分中心：辽中区东环街52号咨询电话：024-87820081新民分中心新民分中心：新民市南环东路21号咨询电话：024-2761525812注：上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和新地址为准。注：上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和新地址为准。沈阳市医疗保障事务服务中心二一八年十月