沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南doc.doc

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1、1沈阳市城镇居民基本医疗保险沈阳市城镇居民基本医疗保险 参保就医指南参保就医指南参保缴费参保缴费一、参保范围一、参保范围1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿、母体妊娠 28 周以上未出生的“准新生儿”及未满 18 周岁的非在校城镇居民；2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；5.2008 年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；6.本市城镇户籍，已超过法定退休年龄且未参加医疗保险的非从业老年居民；7.持有我市居住证且无社会医

2、疗保险的外地户籍来沈务工的灵活就业人员、打零工的农民工和外地老年人；8.持有我市居住证、且现已在我市参加职工养老保险及医疗保险、累计参保时间一年以上的外地户籍来沈务工人员的非在校未成年子女；注：当年参加新农合的参保人员不允许重复参加我市当年城镇居民基本医疗保险。符合我市城镇居民参保条件的新农合参保人员及外市城乡居民医保参保人员，应持当年的新农合或居民医保参保证明于 9-11 月份参加下一年度的城镇居民基本医疗保险,按医疗保险关系接续办理。 二、办理流程二、办理流程（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费，也可按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗

3、保险费。新参保学生向所在学校申请参保,提供身份证原件及复印件。本市户籍的下列身份的2学生还需提供相关手续：低保户或低保边缘户需提供辽宁省城市居民最低生活保障证原件及复印件；孤儿需提供儿童福利证或市儿童福利院孤儿也可开具介绍信原件及复印件；二级及以上重残人员还须提供中华人民共和国残疾人证原件及复印件。本市城乡低保及低保边缘户学生（含在外地就学人员）享受我市医疗救助待遇。外市贫困学生在我市就学的，在户籍地享受医疗救助政策。（二）符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。母亲怀孕 28 周后持准新生儿父母身份证原件及复印件，到社区办理参保手续，如代办还需提

4、供代办人身份证原件及复印件。出生三个月内的新生儿持新生儿户口本原件及复印件、代办人身份证原件及复印件或户口本原件及复印件，到社区办理参保手续。以准新生儿身份办理参保的未成年人，在办理下一年度续保手续时，必须到医保中心办理个人信息变更业务后，才能办理参保业务。（三）每年 1-8 月份办理本年度居民参保业务，9-11 月份办理下一年度或本年及下一年度的居民参保业务。9-11 月份办理本年度参保业务人员需同时缴纳下一年度医疗保险费。新生儿及准新生儿全年办理。我市低保户、低保边缘户及孤儿至区县民政部门办理参保业务，重残人员（二级及以上）及除在校学生外的其他城镇居民到所在社区办理居民参保业务。在社区办理

5、参保业务的居民需提供户口本或居民身份证原件及复印件，我市重残人员（二级及以上）还需提供中华人民共和国残疾人证原件和复印件。注:1.外地户籍的成年人办理本人或其未成年子女的居民参保业务时还需提供其在我市的居住证 。2.办理准新生儿个人信息变更业务时需提供户口本原件及复印件，若无法通过户口本判定参保人与父母的对应关系，应填写准新生儿更名承诺书 。3.我市户籍在同一社区办理居民医保续保业务的人员，社区在审核户口本或身份证原件后直接为其办理居民医保续保业务，无需再次提供所需的户口本或身份证复印件等业务手续。3三、缴费标准及缴费方式三、缴费标准及缴费方式（一）缴费标准单位：元基本医疗保险其中参保对象参保

6、类别 合计 个人缴费政府补助男 60 周岁、女 50 周岁以上 无参保单位的老年人590490低保户及重度残疾人（二级及以上） 01080老年人低保边缘户108023684418 周岁以上（含 18 周岁）及男 60周岁、女 50 周岁以下的非从业人员590490低保户及重度残疾人（二级及以上） 01080成年人低保边缘户1080236844普通学生、非在校居民140490低保户、孤儿及重度残疾人（二级及以上）0630在校学生及未满 18 周岁非在校居民低保边缘户63056574普通学龄前儿童、新生儿、准新生儿210490低保户、孤儿及重度残疾人（二级及以上）0700学龄前儿童、新生儿、准新生

7、儿低保边缘户700846164（二）缴费方式1.1.社区参保人员缴费方式：社区参保人员缴费方式：参保人员在社区办理参保或续保业务后，可自愿选择社区社区缴费方式（包括银行小票、支付宝及微信扫码台）缴费方式（包括银行小票、支付宝及微信扫码台）缴纳居民医保费；也可以选择自助缴费自助缴费方式（包括方式（包括“沈阳智慧医保沈阳智慧医保”APP，盛京银行的手机银行、网上银行、盛京银行窗口、，盛京银行的手机银行、网上银行、盛京银行窗口、95337 电话）电话）缴纳居民医保费。2.2.自动续保人员缴费方式：自动续保人员缴费方式：自 9 月 1 日起，我市户籍的 0-5 岁儿童及成年、老年居民办理居民医保续保时

8、实行“自动续保自助缴费” ，即：本市户籍已办理 2018 年居民医保的上述社区参保人员，市医保中心将为其自动办理 2019 年居民医保续保业务。该部分人员不需要再到社区办理续保，可直接通过自助缴费方式自助缴费方式缴纳居民医保费。续保信息可通过市医保中心网站或 96856 电话进行查询。市医保中心也将对办理医保业务时预留手机号码的自动续保人员进行短信告知，并对已经注册沈阳智慧医保 APP 的用户推送续保信息。自动续保核定信息将在 9-11 月份集中参保时间结束后（即 12 月 1 日）自动删除，请自动续保人员于 9 月 1 日至 11 月 30 日期间通过自助缴费方式缴费。自动续保人员如发生医保

9、参保身份变化的，按以下方式处理：由普通居民转变为重残身份的，由社区办理删除自动续保信息后重新办理参保；由社区参保对象转变为学生的，学校在办理参保业务时系统自动删除自动续保信息；由社区参保对象转变为民政参保对象（即：城乡低保、城乡特困、孤儿）的，各区县民政部门办理参保业务时系统自动删除自动续保信息；由居民医保转为职工医保的，在办理单位参保或灵活就业参保时，由医保中心一站式办结停保、续保业务；因其他特殊原因需要在 12 月 1 日前删除自动续保信息的，可持有效身份证件到所属医保中心办理。3.3.在校学生缴费方式：在校学生缴费方式：在校学生由所在学校代收代缴居民医保费。4.4.民政对象缴费方式：民政

10、对象缴费方式：低保户、低保边缘户、孤儿等民政对象由各区县民政部门代收5代缴居民医保费。注：首次参保的社区居民、重度残疾人（二级及以上）及外市户籍人员须到户籍地或居住地社区办理参保缴费业务。四、待遇起始时间四、待遇起始时间（一）新参保人员（民政部门新认定特困人员、二级及以上重度残疾人、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：每年 1-8 月份期间办理本年度参保业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年 12 月 31 日。每年 9-11 月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民，待遇期为次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。当年未

11、缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的待遇期为次年的 4 月 1 日至 12 月 31 日。（二）民政部门认定的特困人员、孤儿及重度残疾人（二级及以上）参加当年居民保险自参保缴费到账次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇，至缴费年度 12 月 31 日止。（三）以学生身份首次参保的中小学生或大学生按年度缴费，不设立待遇等待期。待遇期为当年 9 月 1 日至次年 12 月 31 日。（四）新生儿及准新生儿，自参保缴费年度到账起即享受医疗保险待遇，至缴费年度12 月 31 日止。五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休

12、年龄的人员，除持户口本原件与复印件或居民身份证原件及复印件外，还应如实填写外地无社会医疗保险承诺书 。六、视同缴费年限六、视同缴费年限大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。七、统筹基金最高支付限额七、统筹基金最高支付限额成年居民及老年居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为 8 万元。在校学生和未成年人居民基本医疗保险统筹基金年最高支付限额 12.5 万元。6八、持有我市居住证的外地老年人八、持有我市居住证的外地老年人持有我市居住证的外地老年人需持居住证原件及复印件、户口本原件与复印

13、件（或居民身份证原件及复印件）办理居民医保参保手续，还应如实填写外地无社会医疗保险承诺书 。九、九、门、急诊待遇门、急诊待遇（一）急诊（一）急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在 120 急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按 60比例报销。（二）门诊规定病种（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、社会保障卡、近期免冠 1 寸彩照 1 张、身份证原件及复印件 1 张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。1.1.门诊规定病种范围：门诊

14、规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者） 、I 型糖尿病（限在校学生及未成年人） 、高血压病合并症（3 期） 、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注） 、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病） 、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗） 、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗） 、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病（心功能 3 级） 、风湿性心脏病（心功能 3 级） 、

15、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期） 、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗、强直性脊柱炎。门诊规定病种统筹基金支付比例一览表门诊规定病种统筹基金支付比例一览表定点医疗机构等级定点医疗机构等级统筹范围内报销比例统筹范围内报销比例社区卫生服务站857一级医院80二级医院70三级医院60特大型三级医院55（三）门诊统筹待遇（三）门诊统筹待遇参加我市城镇居民基本医疗保险的参保人员，本着就近的原则，可在城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择

16、一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理）。在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。统筹基金起付标准为每月 20 元（在校大学生不设起付标准） ，起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹范围内报销比例为 55，月最高支付限额为 80 元。居民门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。十、市内住院待遇十、市内住院待遇1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢

17、救在非定点医疗机构住院治疗；沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 起付标准（元/次）统筹范围内报销比例费用 发生地定点医疗机构等级或发生情况在校学生及未满18周岁非在校居民年满18周岁的成年及老年居民在校学生及未满18周岁非在校居民年满18周岁的成年及老年居民市级统一级医院10020090%8区属二级医院15030088%85%市属二级医院20040085%80%三级医院30060078%75%筹范围内特大型三级医院50090073%70%注注：1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及

18、丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用） 。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核 4 种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。1111、异地医疗待遇异地医疗待遇1.长期居外：长期居外人员在居住地定点医疗机构门诊规定病种治疗、住院治疗，或因急诊急救在非定点医疗机构住院治疗，按我市医疗保险政策规定执行；2.转外就医：经备案后转往外地住院治疗，统筹基金起付标

19、准 1000 元、统筹范围内报销比例为 60%；3.学生假期、实习：非本市户籍在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生在外地实习期间住院治疗。统筹基金起付标准 500 元、统筹范围内报销比例为 73%；如因户籍地或实习地医疗技术水平有限等原因导致转往其他城市高级别或专科医院住院治疗，转院手续齐全的，统筹基金起付标准 1000 元、统筹范围内报销比例为 60%；4.外地急诊：外出期间急诊就近住院治疗，在校学生及其他未成年人：统筹基金起付标准 1000 元、统筹范围内报销比例为 50%；成年及老年居民：统筹基金起付标准 2000 元、统筹范围内报销比例为 40%。9注

20、：在外地因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在 120 急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按 60比例报销。大病保险大病保险一、保障人群一、保障人群凡参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的人员，均属于我市城镇居民大病保险的保障人群范围。二、筹资标准二、筹资标准大病保险筹资标准每人每年35元，无需个人缴费，由城镇居民基本医疗保险统筹基金划拨。三、保障范围三、保障范围参保居民在自然年度内，门（急）诊抢救（含留观、死亡） 、家庭病床、住院（含转外、外出急诊） ，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过大病保险起付标准线1.

21、9万元以上的医疗费用，均属于城镇居民大病保险待遇保障范围。城镇居民大病保险补偿金额不设立封顶线。四、补偿比例四、补偿比例大病保险补偿比例一览表大病保险补偿比例一览表统筹范围内补偿比例统筹范围内补偿比例医疗机构级别医疗机构级别或发生状况或发生状况2 万（含）以下2 万-4万（含）4 万-7万（含）7 万-10万（含）10 万-15 万（含）15 万以上特大型三级特大型三级50%55%60%65%70%75%三级三级55%60%65%70%75%80%市内市内住院住院 二级及以下二级及以下60%65%70%75%80%85%10转外就医转外就医50%55%60%65%70%75%外出急诊外出急诊4

22、5%50%55%60%65%70%注：在校学生及其他未成年人因患白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫(仅限手术治疗)、先天性耳聋（仅限于人造耳窝植入术）等六种疾病就医结算时，首先同其他参保人员一样，按有关规定依次享受基本医疗保险、大病保险待遇，其大病保险政策规定的此六种疾病医疗费用提高补偿比例部分，于次年 1 月由承办大病保险的商业保险公司予以手工结算待遇差额，最高补偿比例为 90%。 业务经办区域划分业务经办区域划分沈阳市医疗保障事务服务中心沈阳市医疗保障事务服务中心：皇姑区崇山中路 103 号 咨询电话：024-96856 沈河分中心沈河分中心：沈河区西顺城街 96 号 咨询

23、电话：024-62421703浑南分中心浑南分中心：浑南区银卡东路 6 号 咨询电话：024-23770016铁西分中心铁西分中心：（受理铁西区、于洪区医保业务）铁西区重工街 12 路 咨询电话：024-62324578铁西分中心张士办理部铁西分中心张士办理部：经济技术开发区流花湖街 1 号 咨询电话：024-62324578和平分中心：和平分中心：和平区长白西路 51 号，即和平区政务服务中心 咨询电话：024-31912676大东分中心大东分中心：大东区观泉路 102-6 号 咨询电话：024-24319900沈北分中心沈北分中心：沈北新区金星街 44 号 咨询电话：024-8986260

24、0沈北分中心蒲河办理部沈北分中心蒲河办理部：沈北新区辉山大街 123-29 号 咨询电话：024-88043875苏家屯分中心苏家屯分中心：苏家屯区雪松路 52 号 咨询电话：024-29829907康平分中心康平分中心：康平县滨湖东四街东，顺山一路南 咨询电话：024-87331185法库分中心法库分中心：法库县法库镇南外环路 38 号 咨询电话：024-87102015辽中分中心辽中分中心：辽中区滨水新区蒲水路 28 号 咨询电话：024-87820081新民分中心新民分中心：新民市南环东路 21 号 咨询电话：024-27615258注：上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和变更地址为准。注：上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和变更地址为准。11温馨提示温馨提示: :如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医疗保障事务服务中心网站（http:/