申请日期： 申请编号：.doc

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1、申请日期： 申请编号：危险化学品建设项目安全许可申请书危险化学品建设项目安全许可申请书（试行）项目名称： 申请事项： 申请单位： 经 办 人： 联系电话： 填写日期： 国家安全生产监督管理总局编制填 写 说 明一、本申请书封面中的 “申请日期” 、 “申请编号” ，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四 号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 三、本申请书“申请单位”是指危险化

2、学品建设项目安全许可实施办法（安全监管 总局令第 8 号）规定的建设单位， “建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机 构。 四、本申请书封面中， “项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、 备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目设立和安全设施设计、投入 生产（使用）等 3 个阶段的安全许可事项，即分别填写设立审查和安全设施设计审查、竣 工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、 “企业名称预 先核准通知书”上的企业名称。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填 写申请单位和建

3、设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、 “企业名称预先核 准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏 的内容。 六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计 局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200 号）， 填写企业登记注册类型。 七、本申请书“建设项目可行性研究单位”栏，仅在申请建设项目设立审查时填写。 其中， “单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位“企业法 人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”。 八、本申请书“建

4、设项目安全评价单位”栏，在申请建设项目设立审查和建设项目安 全设施竣工验收时填写。其中， “单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安 全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六” ；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安 全评价资质证书”上的级别和编号。 九、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，仅在申请建设项目安全设施设计审 查时填写。其中， “单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的 单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级

5、别”、 “经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取 得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。 十、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验 收时填写。其中， “单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的 单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级 别”、 “经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取 得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。 十一、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：新建危险化学品生产项

6、目； 新建危险化学品储存项目； 改建危险化学品生产项目； 改建危险化学品储存项目； 扩建危险化学品生产项目； 扩建危险化学品储存项目。 十二、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。 十三、本申请书“建设项目安全许可意见书文号”栏，在申请建设项目安全设施设计 审查时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可 意见书的文件编号；在申请建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全设 施设计审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。 十四、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目设立审查时，分别填写建 设项目可

7、行性研究中估算的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施 设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额； 在申请建设项目安全设施竣工验收时， “投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设 项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。 十五、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边状况”栏，不在 现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目， 仅填写建设项目储存区周边状况。 十六、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写 通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要

8、设备名称及来源”栏，填写组成装 置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。 十七、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现危险化学品生产、储存的水、电、气等 辅助工程的情况。 十八、本申请书“可能发生的危险化学品事故应急救援措施”栏，在申请建设项 目设立审查和申请建设项目安全设施设计审查时填写相应的内容。十九、本申请书“管理和技术人员配备情况” 、 “安全管理制度”和“建设项目试 生产（使用）情况”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。二十、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺 寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设

9、置的栏目中表格数量不能满足填写内容 的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填 写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。名 称地 址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位申请单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名 称地 址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人建设项目所在单位建设单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码法 定 代表人项目负责人建 设 项 目 可 行 性 研 究 单 位单位简介：单位名称通

10、讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书 编号法 定 代表人项目负责人建设项目安全评价单位单位简介：单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法 定 代表人项 目 负责人建 设 项 目 安 全 设 施 设 计单 位单位简介：单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法 定 代表人项 目 负责人建 设 项 目 安 全 设 施 施 工 单 位单位简介：项目类型建设地址建设项目安全许可意见书文号总投资安全投资技术及来源简介：工艺流程简介：内部建 设 项 目 生 产 区 周 边 状 况外部内部建 设 项 目 储 存 区 周 边 状 况外部序 号 项 目

11、装置设 施名称拟设计 能 力物 料 名 称产 品 名 称工艺技 术简述 及来源主要设 备名称 及来源生产或者储存装置设施情况备 注序 号 项 目工 程 名 称拟设计 能力或 者负荷介质或 者物料 来 源主要设 备名称 及来源辅助工程情况备 注序 号 项 目品名燃点自燃点闪点爆炸 极限毒性物理 性质化学 性质数据 来源生产储存涉及的危险化学品基本理化性能指标备注危险化学品储运技术要求品 名包装要求储存要求运输要求数据来源可能发生的危险化学品事故应急救援措施危险化学品事故类型应急救援措施的对策与建议管 理 和 技 术 人 员 配 备 情 况名 称主 要 内 容安全管理制度建设项目试生产（使用）情况起止日期备案日期备案部门试生产（使用）期间安全生产情况简介：