神戸文化ホール運営上の基本方針.docx

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1、1（様式号）参 加 申 込 書平成 年 月 日神戸市長 （申請者（代表者）所在地法人団体名代表者役職氏名 印法人登録代表者印押印（申込関担当連絡先）部署職名氏名電話番号番号-mail平成 30 年 7 月 31 日付公募型参加、下記申込。記件 名 神戸暮総合構築運用業務添付書類 （様式号）公募型参加資格確認書（様式-号、-号）誓約書 両面印刷構成員 共同企業体応募考場合記入。所 在 地法人団体名代表者役職氏名 所 在 地法人団体名代表者役職氏名 共同企業体 構成員（候補）所 在 地法人団体名代表者役職氏名 記入欄足場合、欄追加使用。2（様式号）公募型参加資格確認書平成 年 月 日 神戸市長 （

2、申請者（代表者）所在地法人団体名代表者役職氏名 印法人登録代表者印押印（申込関担当連絡先）部署職名氏名電話番号番号-mail神戸暮総合構築運用業務公募型参加、下記 参加資格満誓約。記参加資格実施要領抜粋 () 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条 4 規定該当() 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）規定再生手続開始申立中又再生手続中() 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）規定更生手続開始申立中又更生手続中() 神戸市指名停止基準要綱（平成年月 15 日市長決定）指名停止又指名留保措置期間中者() 国税及地方税滞納者() 暴力団員不当行為防止等

3、関法律（平成年法律第 77 号）第条第号規定暴力団員役員又代表者実質的経営関与団体、他暴力団又暴力団員社会的非難関係有団体、神戸市契約事務等暴力団等排除関要綱第条各号該当団体() 業務遂行、連絡、調整、打合等際迅速対応体制有() 本業務類似業務受注経験豊富() 業務運営関各種法令基許可、認可、免許等必要場合、受、複数事業者等構成共同企業体場合、 （）（）要件満。3（様式号）誓 約 書平成 年 月 日神 戸 市 長 宛所在地(申請者)団体名代表者名 印神戸暮総合 WEB 構築運用業務委託(以下本契約。)関参加， 神戸市契約事務等暴力団等排除関要綱 （平成年月市長決定）第条各号基，神戸市行契約等暴

4、力団等排除認識，下記事項事実相違誓約。後日誓約内容違反事実判明場合，応募受付後，審査選定間誓約内容違反場合，無効又失格，契約解除損害賠償請求等，貴市行一切措置異議申立行。参加等知得市情報（紙媒体書類含）、用途以外使用他、外部漏。記（）暴力団等排除要綱第条第項各号該当。（）暴力団等排除要綱第条第項各号該当事由有無確認県警照会行合意、貴市求応速役員等名簿提出行。（）暴力団等排除要綱第条第項各号該当者下請負人（一次及二次下請以降下請負人含。以下同。 ）又本契約履行関連契約相手方(以下、 下請負人等。)。、県警照会結果又県警通報、下請負人等暴力団等排除要綱第条第項各号該当明場合、元請人責任当該下請負人

5、等契約速解除。、貴市求期限内当該下請負人等契約解除場合、契約解除損害賠償請求等、貴市行一切措置異議申立行。（）当該契約関元請下請等契約締結際、暴力団等排除要綱第条第項各号該当確認行。、契約係一連手続、締結契約事務連絡行者他関係者等関貴市県警照会必要性認場合、関係者対当該誓約書趣旨説明上関係者誓約書及役員等名簿提出求、速貴市対提供行。（）暴力団等排除要綱第条第項各号該当明場合、県警回答等内容、外郭団体等含貴市関係部局情報共有、並暴力団等排除要綱従措置対象者名等公表行承諾。4（様式号）（別紙 役員等名簿）団 体 名代表者名所 在 地役 職 名（）氏 名性別生年月日住 所役 員 等備 考役員等欄，役

6、員及実質的経営関与者記載。 既存役員名簿他指定申請際提出書類，上記全項目内容確認場合上記全項目内容確認場合 ， 備考欄記載役員等欄記載省略構。様式号、号、必両面印刷提出。様式号、号、必両面印刷提出。5（様式号） 平成 年 月 日質 問 票神戸市長 神戸暮総合構築運用業務公募型実施要領関、下記質問票提出。法人団体名質問票枚数部署職名枚中 枚目担当者名電話番号番号質問者-mail資料名項目名質問内容質問、本様式 1 枚 1 問、簡潔記載。質問票提出参加申込書提出団体限。6（様式号）参 加 辞 退 届平成 年 月 日神戸市長 （申請者（代表者）所在地法人団体名代表者役職氏名 印法人登録代表者印押印（

7、申込関担当連絡先）部署職名氏名電話番号番号-mail平成 30 年 月 日付公募型参加申込書提出、下記、都合参加辞退。記件名 神戸暮総合構築運用業務辞退理由7（様式号）神戸暮総合構築運用業務企画提案書提出書平成 年 月 日神戸市長 様（申請者（代表者）所在地法人団体名代表者役職氏名 印法人登録代表者印押印（申込関担当連絡先）部署職名氏名電話番号番号-mail平成 30 年 7 月 31 日付公募型企画提案書別添提出。記件 名 神戸暮総合構築運用業務 提出書類（）企画提案書（様式任意）（）見積書（様式号）（）団体概要（様式号、様式号）（）共同企業体結成届出書（様式）共同企業体場合（）他補足資料（

8、任意）8（様式号） 見 積 書平成 年 月 日神戸市長 様（申請者（代表者）所在地法人団体名代表者役職氏名 印法人登録代表者印押印記 件 名 神戸暮総合構築運用業務 見 積 額 金 円 内 訳（単位：円）区 分金額備 考企画企画構成費費制作費総費対応制作編集映像導入費映像種類数明記他制作費効果的情報発信拡散方法提案機能導入費WEB 効果的発信拡散方法提案効果測定及検索最適化対策等、効果的発信拡散実施WEB 設計HTML 費導入動作環境構築及保守作成作成A4（1 枚/両面/5000 部）他小 計消費税及地方消費税額合計9積算内訳添付（様式任意） 。10（様式号） 団体概要（共同企業体応募場合代表

9、団体用）法人団体名代表者名所在地役員数職員数設立年月日主事業経営理念経営方針法令遵守11（様式号）年度総収入（総売上）総支出（総費用）当期損益経営状況（単位千円）直近年度分記入累積損益本件委託業務事業者選定希望理由類似業務関実績12（様式号） 団体概要（共同企業体応募構成団体用）法人団体名代表者名所在地役員数職員数設立年月日主事業経営理念経営方針法令遵守年度総収入（総売上）総支出（総費用）当期損益経営状況（単位千円）直近年度分記入累積損益共同企業体応募予定場合提出。13（様式号）共同企業体結成届出書 平成 年 月 日 神戸市長 共同企業体名 代表者 所在地 団体名 代表者氏名 印件名 神戸暮総

10、合 WEB 構築運用業務上記件名公募型参加、共同企業体結成、下記代表者及代 表者権限構成員全員一致定届出。 、当該件名委託事業者選定場合、各構成員当該件名委託事業者業 務遂行及業務遂行伴当共同企業体負担債務履行関、連帯保証。名 称所 在 地共 同 企 業 体代 表 者印所 在 地団 体 名代表者氏名 印所 在 地団 体 名代表者氏名 印共同企業体 構成員 （共同企業体 代表者含）所 在 地団 体 名代表者氏名 印共同企業体構成員、実施要領定参加資格(1)(9)満誓約。共同企業体 成立解散 時期 及存続期間平成 年 月 日当該委託事業者委託期間終了後 3 月経過日。、当該共同企業体上記件名委託事業者、当該選定受日解散。、当共同企業体構成団体加入、脱退又除名、事前神戸市承認行。 代表者権限代表者権限以下掲。1 委託事業者選定申請関件 2 神戸市委託契約締結関件3 経費請求受領関件 4 他契約関件 他本届出書基権利義務他人譲渡。 代表者権限属事項以外事項、構成員全員構成運営委 員会、多数決決。共同企業体応募場合提出。記入欄足場合、欄追加使用。共同企業体（代表者 所在地、団体名、代表者氏名）、代表団体情報記入、押印。