青少年科技辅导员专业水平认证申报书.doc

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1、青少年科技辅导员专业水平认证申报书 认证级别：初级申 请 人：所在地区： 市 区所在单位：天津市青少年科技教育协会制 2019年1A A、申请人基本情况、申请人基本情况姓名性别民族身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务(职称)固定电话手机号码申请人 1寸免冠彩色近照电子邮箱邮寄地址 （含邮编）是否已加入天津市青少年科技教育协会会员？ 是 否个人简介1、您从事校内外青少年科技教育工作的时间为_年？2、请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。 （不超过300字。如果 您是学校教师，请介绍在校内授课和组织青少年活动的情况；如果您在校外机构 工作，请介绍日常主要开展的工作）2B B、申报材料

2、、申报材料说明：每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传 1 个附件，附件统一使用 PDF 格式，文件大小不超过 5M。表格中每一栏文字不超过 100 个字符。1.1.本人参加线下线上培训的情况。本人参加线下线上培训的情况。2.2.近三年内，本人作为第一指导教师指导学生开展校内外科技活动情况近三年内，本人作为第一指导教师指导学生开展校内外科技活动情况3.3.近三年内，本人参与青少年科技教育相关课题研究、课程（教材）开发情况近三年内，本人参与青少年科技教育相关课题研究、课程（教材）开发情况4.4.近三年内，本人参与发表与青少年科技教育相关成果论文情况近三年内，本人参与发表与青少年

3、科技教育相关成果论文情况5.5. 近三年内，本人参加青少年科技教育相关专业评比活动的获奖情况近三年内，本人参加青少年科技教育相关专业评比活动的获奖情况培训名称主办单位培训时间、地点培训课时证书编号科技活动名称主办机构举办时间参评项目名称/内容获得的奖项名称及等次课题/课程 （教材）名 称立项单位/ 出版社研究/出版时 间出版或发表情况（课题立项书、教材 封面、目录等作为附件上传）本人排名成果/论文名称立项单位/刊 物名称研究时间出版或发表情况（课题立项书和发表 的论文作为附件上传）专业评比活动名称主办机构举办时间参评项目名称/内容获得的奖项名称及等次36.6.本人获得校级以上嘉奖情况。本人获得

4、校级以上嘉奖情况。7.7.其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料。其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料。 （不超过（不超过 3 3 条）条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传 1 个附件，附件统一使用 PDF 格式，文件大小不超过 10M。表格中每一栏文字描述不超过 200 个字符。 业绩成果简介附件（证明材料）C C、申报确认、申报确认本 人 确 认我申报初级青少年科技辅导员专业水平认证，并确保所提交 的资料属实。申请人签名： 年 月 日单 位 确 认申请人所在单位意见：单位负责人签字： （单位公章）年 月 日奖励名称主办单位获奖时间获奖名称及等次