云南省青少年科技教育协会青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别初级.docx

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1、云南省青少年科技教育协会青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别：初级申请人：所在地区：云南省 州、市 县、区所在单位：云南省青少年科技教育协会制2022 年A、申请人基本情况姓名，性另U民族申请人1寸免冠彩色近照身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务（职称）固定电话手机号码电子邮箱邮寄地址（含邮编）是否是中国青少年科技辅导员协会会员口否口是，会员编号，会籍有效期年月是否是云南省青少年科技教育协会会员口否口是，会员编号个人简介（不超过800 字）1 .您从事校内外青少年科技教育工作的时间为年？2 .请列举近您近三年内参加省级以上青少年科技教育培训的情况（请列 明所参加培训的名称、主办单位、

2、培训证书编号；可以是线下培训， 也可以是线上培训）3 .请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。如果您是学校教师，请介绍你在校内授课和组织青少年活动的情况。 如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。B、认证资格材料说明：每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件, 附件统一使用PDF格式，文件不大于5MO表格中每一栏文字描述不超过100个字符。1 .本人参加各类线上、线下青少年科技教育专业培训或专业课程学习情况。培训（课程） 名称主办（开课）单位学习时间、地点课时学分附件（证书 扫描件）.近三年内，本人作为第一指导教师指导学生开展校内外科技活动情况。 （

3、不超过3条）科技竞赛 名称主办机构获奖学生姓 名参赛 时间参评项目名 称及内容学生获得的奖项名 称及等次附件（证书扫 描件）2 .本人参与青少年科技教育研究或课程开发情况。（不超过3条）课题/论文/专 著名称立项单位/刊 物名称/出版 社立项（发表、 出版）时间本人排名附件（课题立项书、发表的论文、 专利技术、出版专著的封面和目录）C、认证业绩材料说明：每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目均需提供对应的证明 材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件不大于 5MO表格中每一栏文字描述不超过200个字符。4.近三年内，本人参加科技教育相关专业评比活动获奖情况

4、（不超过3 条）科技教育方面的专业评比活动包括科技教育活动方案设计、教具研发、论文评 比、优秀科技辅导员表彰、科技辅导员科普类比赛等。专业评比活动名称主办 机构举办时间参评项目名称获得的奖项名 称及等次附件（证书扫 描件）5 .近三年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要业绩（本人授课情况, 不超过3条）。培训 名称主办单位培训时 间、地点培训学员情况（什么学段的青少 年科技辅导员、学科专长、人数 等）主讲题目及 内容简介附件（培训邀请函、 培训讲义样例）6 .近三年内，本人参与青少年科技教育课程（科普场馆科学教育活动课程）开发情况。（不超过3条）课程名 称开发时间适用什么年级学生/ 什么学段

5、教师课程使用地区范围、使 用者反馈等课程简介附件（课程大 纲、样章）7 .近三年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成果。（不超过3条）活动 名称开展时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、参 与对象、活动范围等）附件（活动方案或者新闻）8.其他可证明本人在青少年科技教育、科技志愿服务方面的成果材料。（不超过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件, 附件统一使用PDF格式，文件不大于5M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符。业绩成果简介附件（证明材料）D、申报确认本人确认我申报初级青少年科技辅导员专业水平认证，并确保所 提交的资料属实。申报人签名：年 月 日单位确认申报人所在单位意见：单位负责人签字：（单位公章）年 月 日