“义乌英才”计划申报书.doc

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1、1“义乌英才义乌英才”计划计划申报书申报书（ （创业创业人才）人才）申 报 人 申报单位 专业领域 专业方向 联 系 人 联系邮箱 联系电话 （办公）（手机）填表日期 年 月 日中共义乌市委人才工作领导小组办公室制编 号： 2填写说明1、 、请请按照按照 填写填写说说明明 的要求填写完整信息，不得空的要求填写完整信息，不得空项项、漏、漏项项。 。 2、 、请请填写全面、真填写全面、真实实的信息。的信息。3、申、申报书报书填写完填写完毕毕后，后，请请使用使用 70 克白色克白色 A4 双胶双胶纸纸按封面按封面单单面，其余双面的形式打印并装面，其余双面的形式打印并装订订，但，但 本本说说明无需装明

2、无需装订订在内。在内。一、封面.（一）（一）编编号号 由招才局填写。 （二）申（二）申报报人人 指拟引进的海内外高层次创业人才。请填写中、外文名；如无外文名，请填写 汉语拼音。 （三）申（三）申报单报单位位 申报人已（拟）创办的企业。 （四）（四）专业领专业领域域 根据实际，从电子信息、生物医药、新能源、新材料、装备制造、节能环保、 其他等 7 个选项中择一填入。 、5、专业专业方向方向请填写具体的专业方向。 （六）（六）联联系人、系人、联联系系邮邮箱、箱、电话电话 指申报单位的联系人和联系邮箱、电话。 联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电

3、话和手机号码，保证联系畅通。 二、申报书正文 （一）姓名（一）姓名 指申报人的中、外文姓名。请填写中、外文名；如无外文名，请填写汉语拼音。（二）照片（二）照片 为近期小两寸正面免冠证件照。可以是胶质照片，也可以是直接打印的照片。 请请直接制作到申直接制作到申报书电报书电子文档中，并提供子文档中，并提供单单独独电电子版照片（大小子版照片（大小为为 3.34.4 厘米，厘米， 300 像素像素/英寸）。英寸）。 （三）出生地（三）出生地 如在国内出生，请按“*省（区、市）*市（县）”格式填写；如在国外出生，请填 写出生国家、地区。 （四）国籍（四）国籍 指申报人现在的国籍。3（五）（五）毕业毕业院

4、校及院校及专业专业、学位、学位 请填写申报人毕业院校、专业及学位的中、英文全称。如：“美国俄亥俄州立 大学 机械工程专业博士”。 请同时提供毕业证书复印件和教育部留学人员服务中心出具的国外学历学 位认证书作为附件。 （六）公司名称及（六）公司名称及职务职务 请填写申报人已（拟）创办的公司名称及所任职务。 、7、申申报报人人才才层层次次认认定定请选择申报人的层次，并在附件提供认定材料。国家级重点人才（国家“千人计划”专 家，国家“万人计划”专家，国家级有突出贡献的中青年专家，国家杰出青年基金获得 者，长江学者特聘教授，国家级重点学科、重点实验室、工程技术研究中心学术技术 带头人，国家“百千万人才

5、工程”第一、二层次人选等)；省部级重点人才(浙江省“千人 计划”专家，享受国务院特殊津贴人员，省特级专家，省部级有突出贡献的中青年专家， 省“151 人才工程”第一、二层次培养人员，博士生导师等)； （八）教育（八）教育经历经历和工作和工作经历经历 请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均 应有明确的起始和终止日期，具体到月份。 教育经历从大学本科填起。请写清楚每阶段经历的所在国家（地区）、院校、 专业、学位。学位应同时加注英文。 工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家（地区）、单位、职务。单位和职务 应同时加注英文。兼职经历请注明。工作经历中无需描述工作业绩。 （九）

6、企（九）企业发业发展情况、展情况、优势优势和前景和前景 请简要说明以下内容：1、企业基本情况，包括公司设立时间、主营业务、企 业创办人、特特别说别说明目前明目前实际实际到位到位资资金情况等金情况等。2、资本构成及股权结构，请请特特别别说说明申明申报报人的股人的股权权情况。情况。3、技术团队和管理团队。4、创业项目。5、市场前景。 填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。 请同时提供相关材料作为附件。 （十）申（十）申报报情况情况 请申报人勾选申报情况，明确是首次申报还是多次申报。 （十一）本人承（十一）本人承诺诺 请申报人亲笔签字，请勿空缺，请勿由他人代签。4中文性别姓 名 外文出生 日期出生地

7、国籍毕业院校 及专业、学位近期小两寸 正面免冠 证件照片身份证或护照号执业资格申报人才层次认定 院士 国家级重点人才 省部级重点人才 博士 其他已（拟）创办公司 名称职务公司地址邮编学位(加注英文) 时间 国家（地区） 院校 专业教育经历（从本科填起）职务（加注英文） 时间 国家（地区） 单位（加注英文）工作经历（兼职请注明）5企业发展情况、优势和前景1、企、企业业基本情况：基本情况：企企业业目前目前实际实际到位到位资资金占注册金占注册资资本：本： %62、 、资资本构成和股本构成和股权结权结构：构：项项目目总总投投资资 万元，申万元，申报报人自有人自有资资金（含技金（含技术术入股）或跟入股）

8、或跟进进的的风险风险投投资资占占创业创业投投资资的的 %， ，投入企投入企业实业实收收资资金金 万元。万元。3、技技术团队术团队和管理和管理团队团队： ：4、创业项创业项目：目：5、市市场场前景：前景：6、主要成果：、主要成果：（1）代表性论著（论文）发表时间论著（论文）名称发表载体（IF）论著（论文）作者（2）专利77、五年、五年项项目目实实施施计计划：划：（1）项目进展计划（2）人员招聘和人才培养计划（3）项目投融资计划（不含政府资助资金）简述资金来源和投入主要用途：（4）预期指标（如企业已成立请另附已有财务年度的相应财务报表）简 述 预 测 依 据：专利保护期专利名称授权国家专利所有者资

9、金来源投资计划 年度项目实施阶段 自筹银行贷款其他投资额度资金主要用途获得的政府资助奖金主要用途：（单位万元）第一年第二年第三年第四年第五年年收入净利润缴 税申报情况（请在内打“” ）：1、 首次申报；2、 非首次申报8本人承诺以上信息均真实有效，并保证项目入选后半年内完成企业注册手续本人承诺以上信息均真实有效，并保证项目入选后半年内完成企业注册手续, ,企业企业 5 5 年内不搬离义乌，申请生产（办公）用房年内不搬离义乌，申请生产（办公）用房 平方米。平方米。申报人签字：年 月 日申报单位意见1、推荐理由（请注明是否破格推荐：是， 不是；属于破格推荐的，请同时说明理由）：2、支持措施（包括工作条件和生活待遇等方面的支持措施）：9申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“义乌英才”计划。主要负责人签字 单位（公章）年 月 日