可行性分析报告.doc

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1、1可行性分析报告可行性分析报告申 办 单 位 *社区 （章）申办人（负责人） 张小红 （章）居 住 地 址 *街道 .电 话 自填 .邮 编 047500 .(根据个人实际填写）申报日期 年 月 日2一、申办单位（企事业单位、社团）情况（个人实际情况填写）单位名称*诊所电话自填地 址*街道邮编047500单位性质公立联系人*法定代表人张小红身份证号140481*单位规模个人实际情况填写经营范围个人实际情况填写注册资金5 万元营业执照 或政府批文备 注3说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、 “单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、 “执

2、照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）4二、医疗机构负责人情况（填写个人实际情况）姓名张小红性别女出生年月1981.01专业中医技术职称初级学历大专学 位毕业院校*大学毕业时间2004.07医师资格级别执业医师或执业助 理医师类 别临床、中医、公共卫生、 口腔等医师资格证书编码填写个人实际情况户口所在地填写个人实际情况身份证号填写个人实际情况居住地址填写个人实际情况非在职情况填写个人实际情况简历：*年*月-*年*月 *单位工作*年*月-*年*月 *单位工作提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书

3、及医师执业证书；5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等） 。- 5 -三、拟设医疗机构的基本情况（如实填写）电话 1：填写个人实际情况 医疗机构名称：*诊所电话 2：填写个人实际情况拟选地址：填写个人实际情况所有制形式：（1）国营 （2）集体 （3）私营 （4）私人联合（5）外资 （6）中外合资 （7）其他（ ） 打钩选择主管单位名称或申请人姓名：张小红服务对象：社会或内部服务方式： 打钩门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其 他诊疗时间： 8:00_20:00病床数： 0 牙椅数：0占地面积： 60 平方米 建筑面积： 60 平方米建筑面积中业务用房面积： 60 平方米资金总计： 10

4、万元； 固定资产： 5 万元； 流动资金：5 万元科室设置： 填写个人实际情况- 6 -四、医疗机构诊疗科目申请表（请在请在中划中划）代码 诊疗科目 代码 诊疗科目01. 预防保健科 30. 医学检验科02. 全科医疗科 31. 病理科03. 内科 32. 医学影像科 04. 外科 50. 中医科05. 妇产科 50.01. 内科专业 06. 妇女保健科 50.02 外科专业07. 儿科 50.03. 妇产科专业08. 小儿外科 50.04 儿科专业09. 儿童保健科 50.05. 皮肤科专业10. 眼科 50.06. 眼科专业 11. 耳鼻咽喉科 50.07. 耳鼻咽喉科12. 口腔科 50

5、.08. 口腔科专业13. 皮肤科 50.09. 肿瘤科专业14. 医疗美容科 50.10. 骨伤科专业15. 精神科 50.11. 肛肠科专业16. 传染科 50.12. 老年病科专业17. 结核病科 50.13. 针炙科专业18. 地方病科 50.14. 推拿科专业19. 肿瘤科 50.15. 康复医学专业20. 急诊医学科 50.16. 急诊科专业21. 康复医学科 50.17. 预防保健科专业22. 运动医学科 50.18. 其他23. 职业病科 51. 民族医学科24. 临终关怀科 52. 中西医结合科25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 - 7 -五、人员情况总表职工总数：

6、3其中卫生技术人员数：3行政后勤人员数：主任医师副主任医师主治医师住院医师医 士 医生执业医师执业助理医师医师 资格1主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士药剂 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验 人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员护理 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士放射 人员高级工程师工程师助理工程师技术员工程 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究 人员教 授副教授讲 师助 教教学 人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会 人员管理人员工 人营 养 师营养士康复治疗人员助产士其它人员乡村医生 2- 8 -六、聘用人员名单姓名性别年龄学历

7、专业职称医师资格级别张小红女38大专中医初级执业医师或执 业助理医师- 9 -七、聘用人员情况表（聘用人员每人填写一张）姓名李明性别男年龄40从事专业临床技术职称初级学历本科学位毕业院校*大学毕业时间2002.7医师资格级别初级证书编码填写个人实际情况户口所在地填写个人实际情况身份证号填写个人实际情况现在住址填写个人实际情况电 话填写个人实际情况简历：*-年*月*年*月 *大学上学*-年*月*年*月 *医院工作提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等） 。（聘用人员每人填

8、写 1 份，不够请自行加页）- 10 -八、仪器设备情况名 称数量名 称数量（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身 CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部 CT（13）碎石机（5）钴-60 治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10 万元以上）（7）500 mA X 光机（16）血液透析机（8）800 mA X 光机（17）环氧乙烷消毒设备大型仪器设备（9）1000 mA 以上 X 光机普通设备实际配备的设备的名称及数量注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。- 11 -九、选址依据、所

9、在地区医疗资源分布及医疗服务需求分 析（所在地周边的医疗机构情况）- 12 -说明：门诊部以下规模只填选址依据 十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病 率（根据周边实际情况填写）- 13 -说明：门诊部以下规模不填十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影 响根据实际情况填写- 14 -说明：门诊部以下规模不填十二、污水污物处理方案如实填写- 15 -十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况如实填写- 16 -十四、资信证明（附原件） （提交银行出具的资信证明）设置单位（人）地 址资金总额： 万元其中： 固定资金 万元； 流动资金 万元固定资

10、金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本） 。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：- 17 -负责人签字年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本） 、投资预算如实填写- 18 -十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）自行绘图并标明各科室名称- 19 -十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）- 20 -