上海光机电集成技术产业研究院项目申请表.doc

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1、上海光机电集成技术产业研究院项项 目目 申申 请请 书书项目名称： 项目负责人： 联系电话： 申报企业： 申报院校： 申请日期： 、简简表表项目名称项目类型技术转移和推广 企业孵化所属技术领域超精密光学制造 光机电智能控制技术微电子和光学材料 高端光机电装备研发光机电精密测试及仪器 其他起止日期 - 姓 名性 别男 女出生年月所在单位职 务职 称通讯地址邮 编项 目 负 责 人联系电话手 机E-Mail企业名称地址申报企业 企业法人联系电话拟实施项目与研究院建设宗旨贴合程度对区域发展的贡献度（项目对产业发展的支撑度和引领力、项目对政府决策的影响力以及人才培养对区域发展的贡献力 3 个方面阐述）

2、（可附页）对学校发展的贡献度（学科专业的调整和优化，教师创新能力的提升，人才 培养模式改革，知识服务制度化建设4 个方面阐述）（可附页）企业对院校发展的贡献度（与院校签订产学研协议的情况）（可附页）（按以下提（按以下提纲纲填写）填写）、拟转拟转化和化和产业产业化（孵化）化（孵化）项项目目简简介介、项项目技目技术术支持方、支持方、产业产业合作方基本情况合作方基本情况、主要人主要人员简员简介（介（产产学研各方介学研各方介绍绍 1-2 位主要位主要负责负责人）人）五、五、预预期成效期成效从从对产业对产业、区域和学校的、区域和学校的贡贡献分献分层层次次说说明明项项目目预计预计取得的成效取得的成效六、六、经费预经费预算算科 目金额（万元）合 计七、七、项项目申目申请请者的承者的承诺诺我保证申请书内容的真实性和合法性，本项目申请没有出现违反法律及有关保密规定的内容，项目组成员身份均真实有效。如果该申报项目获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守项目管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担责任。项目负责人签名 2012 年 月 日 九、所在九、所在单单位意位意见见企业盖章 院校盖章年 月 日 年 月 日十、理事会意十、理事会意见见理事长签名年 月 日 十一、十一、产业产业研究院意研究院意见见章盖年 月 日