上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查.doc

《上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查.doc（3页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查上海市浦东医院实验动物福利与动物实验伦理审查 Application Form For Welfare & Ethical Inspection in Animal Experimentation of Shanghai Pudong hospital编号编号(No):2014-一、基本信息一、基本信息(Basic Information)实验项目名称实验项目名称: :Title of Research Project项目负责人姓名 Name of Applicant职称/职务 Professional title电话/传真 Telephone /

2、FAX电子邮件 E-mail单位名称 Name of Institute动物实验设施名称 Name of Animal facility许可证编号 No. of License动物实验设施地点 Address of Animal Facility实验周期 Experimental PeriodsFrom:From: mm dd yyyy TOTO mm dd yyyy二、进行动物实验的人员资料二、进行动物实验的人员资料(Information of Personnel responsible for animal care & use)：姓名Name性别Gender职称/职务Professio

3、nal title岗位证书编号No. of Certification动物实验经验Experience of Animal Experiment 有 Experienced 需要带教 Under the supervision of other Experienced personnel 有 Experienced 需要带教 Under the supervision of other Experienced personnel三、实验动物信息三、实验动物信息( (Laboratory Animals Information) )数量(Quantity)动物品种/品系 Animal Speci

4、es 年龄/体重Age/Weigh t供应单位及许可证编号 Supplier1.2.四、动物饲养（四、动物饲养（AnimalAnimal BreedingBreeding） 由动物中心专人负责(Charging by special person in the animal center)； 由实验室人员负责，负责人姓名(Charging by lab staff, name of principle)： 五、简述下列实验步骤五、简述下列实验步骤(Describe(Describe thethe followingfollowing experimentexperiment stepstep

5、inin brief)brief)：(1) 使用麻醉药品名称及麻醉方式 (Name and Methods of Anaesthesia)：注：使用超过一种实验动物时，须分别填报每种动物所使用之药品剂量(In the occasion that more than one sort of animal is needed, Please fill out the leechdom dosage that each sort animal is used.)。 无须麻醉原因(The reason of no Anaesthesia)： (2)若动物需长时间保定超过四小时，请说明所用器械与方法(I

6、f animal should be implemented restraint for more than 4 hours, Please describe the Methods of restraint)：六、请说明实验结束后动物的处置方式六、请说明实验结束后动物的处置方式(Please(Please explainexplain thethe disposaldisposal methodsmethods ofof animalanimal afterafter experiment)experiment)：(1)实验后动物疼痛处理及照顾办法(The tendance methods

7、for animal after experiment)：(2)安乐死的方法(Methods of euthanasia)：(3)尸体处理办法(Disposal of carcase)：委托动物中心处理(Consign it to animal center) 其它: (Others) 本人保证以上所填数据完全属实(I assure that the above data is true.)项目负责人签字(Signature of Applicant)： 填报日期（Date） 月(MM) 日(DD) 年（YYYY）审审 查查 结结 果果(result of Inspection) 通过 Approve 修正通过 Approve in terms of Modification 不通过 Disapprove实验动物福利伦理审查委员会主席（或授权人）签章实验动物福利伦理审查委员会主席（或授权人）签章Laboratory Animal Welfare & Ethics Committee Chairmans Signature：实验动物福利伦理审查委员会签章实验动物福利伦理审查委员会签章Laboratory Animal Welfare & Ethics Committee Signature：日期(Date)： 月(MM) 日(DD) 年（YYYY）