药品不良反应监测机构备案表.doc

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医疗机构 生产企业 化妆品不良反应监测机构备案表单位名称市区医院法 定 代表人张三联系地址市区路号邮 编518*联 系 人李四电话/传真0755-12345678E-mail*.*部 门姓 名职务/职称电 话E-mail张三*.*李四*.*王一*.*赵五*.*钱六*.*孙七*.*监测工作领导小组或专家委员会李四*.*专(兼)职监测人员部门职责:(本单位相关部门和岗位的化妆品不良反应和监测工作的职责规定)工作流程规范和工作制度:(收集、调查、分析、评价、上报化妆品不良反应报告表的操作流程规范;不良反应报告和监测工作制度)备案单位审核盖章年 月 日深圳市药品不良反应监测中心审核盖章年 月 日注:如表格位置不够,可另附 A4 纸补充。 (此表一式二 份) 深圳市药品不良反应监测中心地址:深圳市罗湖区北环大道 1024 号 邮编:518024 联系人: 吴斌 左丽 张明群 联系电话:83193978

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