和法辨治糖尿病性周围神经病变分析-精品文档.docx

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1、和法辨治糖尿病性周围神经病变分析摘要:糖尿病性周围神经病变是糖尿病的常见并发症，在临床上其治疗主以祛风散寒、通络止痛为法，虽多可使症状缓解，但部分患者仍然难以获得满意效果。阅读（伤寒杂病论）中关于柴胡桂枝汤及黄芪桂枝五物汤方证的相关阐述，发现二者均运用和法，扶正达邪，均可用于治疗关节疼痛或麻木不仁之证，与糖尿病性周围神经病变的病机特点及临床表现极其类似，于临证之中，亦有可相参之处。故此提出基于和法辨治糖尿病性周围神经病变，以和为主，以缓济急，以巧取胜，在其治疗大法的基础上，把握虚实，审证求因，辨证论治，多有效验。今结合典型案例，对该治法略作讨论。关键词:和法;糖尿病性周围神经病变;柴胡桂枝汤;

2、黄芪桂枝五物汤糖尿病性周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，临床表现以感觉神经和自主神经症状为主，如手足麻木、疼痛、袜套样感觉减退等，严重影响着糖尿病患者的生活质量。该病归属于中医学“血痹“痹证等范畴，在治疗上常以祛风散寒，通络止痛为主。但该病病因病机与一般风湿关节痹证不同，多伴有少阳枢机不利或脾肾亏虚、气血失和，故病变部位深浅不一，病机属性复杂。若以常法攻伐太过，则肠胃受损，病反不治，不少患者因脾土不固，不耐峻剂而难获痊愈。因而，在治疗糖尿病性周围神经病变时应拓宽思路，另辟蹊径，执持圆通。笔者通过临床观察，结合（伤寒杂病论）中的相关阐述，从和法论治该病，获得较好疗效，兹简述如下。1挖掘经方

3、，溯求和法和法，有调和、调理、协调、沟通等含义，是运用和解疏泄的方法，祛除病邪，调整机体，扶助正气，使表里、上下、脏腑、气血、阴阳和调的治疗大法1。在（伤寒论）和（金匮要略）中突出表如今柴胡桂枝汤和黄芪桂枝五物汤的阐述中。1.1柴胡桂枝，调畅气机柴胡桂枝汤见于（伤寒论辨太阳病脉证并治下）:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。“支节，方有执（伤寒论条辨）云:“支节，四肢百节也。张锡驹则以为“支者，经脉之支也，节者，骨节之交也。所以，支节不仅单指关节，还包括调控关节的经脉2。故而柴胡桂枝汤可用于治疗少阳枢机不利，营卫失和，正邪交争所致的关节疼痛。（伤寒论

4、辨发汗后病脉证并治）载:“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。可见柴胡桂枝汤不仅能调和营卫，还能够通达津液，故能够用于治疗糖尿病证属阴虚火旺，营阴内耗，津液输布不利者。柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方而成，因太、少之证俱微，故各取原量之半，为内和少阳、外解太阳之法。由于本方兼治太阳和少阳两经之病，所以临床应用颇为广泛3。其既具桂枝汤调和营卫以调理脾胃阴阳之功，又兼小柴胡汤主枢而调畅经脉气血、祛邪外达并抑肝扶脾之能，既理气血阴阳，又疏利阴阳表里之枢机而使机体返归于平。1.2芪桂五物，通补气血（金匮要略血痹虚劳病脉证并治）:“问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人，

5、骨弱肌肤盛，重因疲惫汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。血痹的病因病机是内虚外实，风邪入于血分，阳微血滞。症状为肌肤、手足肢体末端麻木不仁，如风痹状。糖尿病患者之偏于气血阴阳俱虚者，营卫不固，易为风邪所感，加之糖尿病病程后期血脉瘀阻，多见身体不仁，如风痹状，与血痹病机相合，可从血痹论治。黄芪桂枝五物汤，为甘温之剂，从后天入手，补益气血，调和营卫。卫气根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦;营气化生于中焦，开达于上焦;营卫互根互用，“营卫同行经脉中，阴自在内为阳

6、之守，阳自在外为阴之护，所谓双管齐下也4。如刘长青运用加味黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病性神经病变40例，对其麻疼症状效果确切，且该方药的当代药理研究比拟深化，安全性较高，无服药相关不良事件报道5。柴胡桂枝汤、黄芪桂枝五物汤二者于立法组方之上均体现了中医和法，均具扶正达邪之功，均可用于治疗关节疼痛或麻木不仁之证。区别仅在前者和解少阳，调和营卫，以调节气机升降出入为主，后者益气和营，甘温通阳，以补卫气，和营血，行血滞为主。通过辨证，两方在糖尿病性周围神经病变的治疗中均可获得满意疗效。2把握虚实，审证求因糖尿病性周围神经病变系全身疾病的局部表现，属虚实夹杂之证，病情复杂。糖尿病病性本多以虚弱、失调为主，

7、尤其病至中后期，血糖控制不佳，微循环损伤加剧，消耗增加，常合并有不同程度的心、脑、肾病变，多脏受累，难以入手。和法是以和为主，以缓济急，以巧取胜的治疗策略，是合适于糖尿病性周围神经病变的总体大法。但在和法详细运用上要根据病证演化发展的不同，有侧重的进行施行。十分是对虚实的辨治要明确，针对详细患者所选用的治法要有所侧重。2.1和法之义，内容丰富和法，作为中医临证八法之一，根源于中国古代最具特色的“和的哲学思想，是中华民族普遍认可的人文精神。其强调采用药物、针灸等具偏颇之性的治疗手段和方法，使机体失和之阴阳、气血、表里、上下及脏腑经络等趋“和。其思想旨在淡化“实体观念，从“关系上把握生命现象的深入

8、内涵，与西方哲学以实体本体论为核心存在显著区别6。张仲景运用和法内容极其丰富，堪称典范，在（伤寒论）和（金匮要略）中就有“和阴阳“和荣卫“和胃气“和少阳“和津液“和表里“和上下等的不同。虚损者，或温而和之，或补而和之，或消而和之，或兼表而和，使气血充足，运行流畅，则阴平阳秘，精神乃治。对于糖尿病性周围神经病变，因其多虚实夹杂，故更要灵敏运用，随证治之。如张景岳所言:“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之;兼滞者，行而和之;兼寒者，温而和之;兼热者，凉而和之。和之为义广矣，亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。唐容川善用和法，为内伤杂病和法之重要发展。

9、他指出:“表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴。或逐瘀以和血，或泻水以和气。或补泻兼施，或寒热互用。很多妙义，未能尽举。他强调和法的妙义在于调和肝肺，调和阴阳，调和气血，补泻兼施，寒热互用等，推崇运用小柴胡汤加减治疗内伤杂病，“诚谓补前贤之未备，拓后学之门径7，8。2.2临床应用，随证加减糖尿病性周围神经病变属内伤杂病范畴，在临床表现和病程演化中常见肝脾不和、肝肺不畅、营卫失调、阴阳偏损、寒热错杂等证。故在治疗上可奉柴胡桂枝汤及黄芪桂枝五物汤为圭臬，根据患者的详细情况，随证加减。对于病程较短，发病较急，疼痛剧烈，可兼有风寒外邪不去或寒热错杂并见之偏于实证者，

10、其病机侧重于气机失常，营卫不和，宜用柴胡桂枝汤加减，从少阳、太阳入手，扶正达邪。而对于病程较长，发病较缓，以麻木为主疼痛较轻，或兼有疼痛，或袜套样感觉减退，血糖长期控制不佳之偏于虚证者，其病机侧重于气血亏虚，营血瘀滞，宜用黄芪桂枝五物汤加减，益气和营，温通血脉。此外，若病在气分或外邪侧重者宜用柴胡桂枝汤，若病在血分或正虚较甚者宜用黄芪桂枝五物汤。若患者在虚损基础上，兼见瘀血之征，络脉青紫，刺痛明显，当宗仲景“缓中补虚之法，攻补兼施，祛瘀生新，使瘀血去、新血生，则痛麻自止。可于黄芪桂枝五物汤中酌加通络止痛药，甚至选用虫蚁搜剔之品，如地龙、土鳖虫、水蛭、虻虫等，通血络，消坚垒。举隅患者某，男，57

11、岁，2017年4月18日初诊。患者糖尿病病史20余年，于3月前无明显诱因出现左下肢麻木、疼痛、怕凉间作，曾查双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化闭塞症(左侧病情较重)，今为进一步系统治疗，故求治于中医。刻诊:患者神清，精神可，口干、口渴，左下肢麻木、疼痛、怕凉，纳可，寐欠安，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。患者以二甲双胍片0.5g每日3次，阿卡波糖片50mg每日3次餐中服，诺和龙片2mg每日3次，血糖控制在空腹810mmol/L，餐后血糖未监测。西医诊断:2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病;中医诊断:消渴病痹症，证属阳气缺乏，血虚寒凝;治以温阳通络，养血散寒之法;处以黄芪桂枝五物汤合当

12、归四逆汤合方化裁，用药如下:黄芪60g，桂枝30g，白芍30g，甘草10g，干姜10g，当归20g，细辛3g，小通草20g，大枣3枚，土鳖虫10g，醋乳香10g，牛膝20g。7剂，水煎服，日1剂，每次150ml。7日后患者复诊，诉服药后左下肢怕凉缓解，但麻木、疼痛之感均未见明显改善，且以麻木为主，左前脚掌麻木感尤甚。处方仍遵芪归五物法，于上方加木瓜30g，藤茶20g，五爪龙20g，烫狗脊30g，盐杜仲20g，槲寄生20g，续断20g，烫水蛭6g，鸡血藤60g，青风藤15g，宽筋藤30g，炒芥子15g，地龙15g，天麻15g，继服7剂。三诊时患者诉左下肢麻木、疼痛较前明显好转，药已中的，效不更方

13、，上方继服7剂。按:本案患者主证为左下肢麻木、疼痛，符合血痹“外证身体不仁，如风痹状的典型表现，且伴有左下肢怕凉，为阳虚之象，故而在治疗上应温阳与养血并重，处以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤化裁。黄芪桂枝五物汤为治疗血痹重证之主方，可助阳和营，益气祛风，方中重用黄芪甘温益气，桂枝温散行血，芍药和营理血，大枣调和营卫，以干姜易生姜更增温通经络之功;当归四逆汤补中益气，养血和血，通草导热下行，以畅血行。二诊时疗效不佳，分析其原因有二:其一，该病缠绵已久，久病入络，且已有器质性病变，故难以速愈。其二，患者因个人原因，拒绝针灸，但血痹治疗时，若针药并用，内外同治，则可明显提高临床疗效。因辨病辨证准确无误，故仍遵原法，于原方基础之上，参加疏通经络、补益肝肾之品，标本兼顾，故三诊时疗效已见。患者病已向愈，守方续服，以期全功。