心力衰竭.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心力衰竭.精品文档.心力衰竭（heart failuer）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合症。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全者不一定全是心力衰竭。心功能不全常用以表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，而尚未出现临床症状的状态。CHF的病因n 基本病因-引起疾病并赋予疾病以特征性的因素 几乎所有

2、类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。 心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。n 诱因-加强条件致病作用的因素病理生理（一）、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）frank-starling机制这种代偿是通过改变 心肌纤维初长度来实现的，故又称异长自身调节。如果EDV增加致左心室过度扩大心肌纤维过度拉长，心排出量下降。Frank-starling曲线出现下降支，故代偿是有限的.2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥大心肌细胞体积增大，重量增加 向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度，心腔无明显扩大离心性肥大：心肌纤维串联增生，

3、肌纤维长度，心腔扩大心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！根根Laplace定律，心肌肥厚后室壁张力下降，耗氧量下降，在很长时间内这种代偿是经济的。3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑（二）、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（end

4、othelin） （三）、舒张功能不全 （四）、心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭发生发展的基本机制：心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重使心功能受损，导致上述的心腔扩大或心肌肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。心室重塑可以自身不断发展心力衰竭（心衰）的类型（一）、左心衰、右心衰和全心衰 左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。 单纯的右心衰主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现 左心衰后肺A压右心负荷加重长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰，

5、可见于心肌炎心肌病 单纯MS引起：左心房压力肺循环高压明显的肺淤血及相继出现的右心功能不全。（二）、急性和慢性心衰 急性心衰因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性急心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。 慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿机制参与。（三）、收缩性和舒张性心衰 收缩性心衰（常见）：收缩功能障碍，心排血量下降，阻性充血的表现 严重的舒张期心衰：见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病收缩性心衰的临床特点：心脏增大（常伴有偏心性左心室肥厚）、收缩期末容积增大和LVEF降低。舒张性心衰的

6、临床特点：心室壁显著增厚（多为向心性左室肥厚）、心腔大小正常或偏小、LVEF正常和左心室舒张期充盈减少。n 1、心衰的分期 A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。 B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。 C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心衰的分期对每一个患者而言只能是停留在某一期或向前进展而不可能逆转。n 2、心力衰竭的分级 目前通用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级实际上是对C期和D期患者症

7、状严重程度的分级 级 日常活动无心力衰竭症状 级 日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力） 级 低于日常活动出现心力衰竭症状 级 在休息时出现心力衰竭症状n 3、6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验,用以评定慢性心衰患者运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快的行走,测定6分钟的步行距离,若6分步行距离n 50%（2）舒张功能：超起多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法。E峰：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值。A峰：心动周期中舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值。 正常人E/A1.2，中青年应更大；舒张功能不全时，E/A比值降低。（三）、放射性核素检查放射性核素心血池显影,

8、除有助于判断心室腔大小外,以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EF值,同时还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能。 （四）、心一肺吸氧运动试验（仅用于试验）在运动状态下测定患者对运动的耐受量,更能说明心脏的功能状态。本试验仅适用于慢性稳定性心衰患者。运动时肌肉的需氧量增高,需要心排血量相应地增加。正常人每增加100ml/(min m2)的耗氧量,心排血量需增加600ml/(min m2)。当患者的心排血量不能满足运动时的需要,肌肉组织就需要从流经它的单位容积的血液中提取更多的氧，结果使动一静脉血氧差值增大。在氧供应绝对不足时,即出现无氧代谢,乳酸增加,呼气中

9、C02含量增加。进行心-肺吸氧运动试验时,求得二个数据:（五）、有创性血流动力学检查对心功能不全患者目前多采用漂浮导管在床边进行,经静脉插管直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能。正常时CI2.5L/(minm2); PCWP225mol/L） 、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后

10、使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，12次/日b-阻滞剂 机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的b-阻滞剂

11、 ：美托洛尔，比索洛尔（b1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）强心剂非洋地黄类：多巴胺：兴奋a、b和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量利尿，中剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于b受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰洋地黄类机制：抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心；兴奋迷走神经减慢心率；负性传导适应证：急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）

12、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键扩管剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：扩张静脉：硝酸酯类（宜耐药）扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭n ACEI为基础n 不主张常规应用ACEI

13、以外的扩管剂，更不能取代ACEIn ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平预防心律失常和猝死1.药物b-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗，当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药：不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD

14、放电时才考虑应用 2.ICD（植入性复律除颤器）猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）： 临床状态及预后良好，建议植入 心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD猝死的一级预防 （无自发/诱发室速）： 可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 非药物型治疗1.心脏起搏器再同步化治疗双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期120ms） 2.心脏移植心力衰竭治疗流确定CHF的诊断（左室增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况有液体潴留症状和体征无液体潴留症状和体征利尿剂（病情控制后长期维持）ACEI（NYHA IIV级）-受体阻滞剂（NYHA II 、III级）地高辛（NYHA IIIV级）醛固酮拮抗剂（NYHA IV级）舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、b-B 、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂