原发性醛固酮增多症筛查诊断影响因素的分析_许红峰.docx

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1、 4224 重庆医学 2015 年 10 月第 44 卷第 30 期 论著 临床研宄 doi： 10. 3969/j. issn. 1671-8348. 2015. 30. 017 原发性醛固酮增多症筛查诊断影响因素的分析 许红峰，朱理敏 (上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科，上海 200025) 摘要 目的比较卧立位对血浆醛固酮 /肾素比值 （ ARR)及原发性醛固酮增多症 （ PA)的影响，并通过盐水确诊试验研究 较有效的筛查条件。方法将排除其他继发性高血压病因，严格换药后完成盐水确诊试验的 84 例高血压患者根据盐水试验结果 分为 PA 组 （ 52例）和原发性高血压 （ PH)组

2、（ 32 例），统计立卧位血浆醛固酮、肾素 （ PRA)数值，计算立卧位 ARR比值，测定尿醛 固酮。结果 PA 组立位 AAR240(pg/mL)/(ng mL-1 h_1)者 42 例 （ 80. 77%)， PH 组立位 AAR240(pg/mL)/(ng mL-1 h-1)者 14 例 （ 43. 75%)，尿醛固酮中位数 14. 34 Mg/24 h， PH 组 AAR240(pg/mL)Ang. mL-1 h-1)且卧位血浆醛固 酮大于 150 pg/ mL者 1 例 （ 3. 13%)。PA 组立位 AAR240(pg/mL)Ang mL-1 h-1)且卧位血浆醛固酮大于 150

3、 pg/ mL者 34 例（ 65.39 %)，此方法诊断？八的特异性为96.88%。？八组立位八八尺 240(? /1111)/(叩 .1111_1.1)且卧位血浆醛固酮大 于 150 pg/mL及尿醛固酮大于 10 pg/24 h 者 31 例（ 59. 62 %)，此方法诊断 PA 特异性为 100. 00%。结 论以立位 ARR240 (pg/mL)/(ng mL_1 h_1)且卧位血浆醛固酮大于 150 pg/mL及尿醛固酮大于 10 pg/24 h 为标准是有效筛查原发性醛固酮增 多症的方法。 关键词 原发性醛固酮增多症；血浆醛固酮 /肾素比值；尿醛固酮；盐水试验 中图分类号 R5

4、86. 2 + 4 文献标识码 A 文章编号 1671-8348(2015)30-4224-03 Analysis of the influencing factors for screening primary aldosteronism Xu Hong feng Zhu LiminA Department of Hypertension Ruijin Affiliated Hospital,School of Medicine Shanghai Jiaotong University , Shanghai 200025 ,China) Abstract Objective To confi

5、rm the most effectively screening conditions by comparing the ARR values of different positions after saline load test. Methods After exclusion the other secondary hypertension,the completion of saline dressing test,84 cases diagnosed hypertensive patients under saline load test results were divided

6、 into primary aldosteronism group (pH,52 cases) and primary hypertension group (32 cases). Analyzed plasma aldosterone (PAC),renin (PRA) values of upright and decumbent body positions,their ARR values were calculated and the urine aldosterone was tested. Results Those whose upright position ARR rati

7、os higher than 240(pg/mL)/(ng mL_1 h_ !) were accounted for 80. 77%(42/52) and 43. 75% (14/32) ,respectively in the both PA group and PH group;Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/mL)/(ng mL_1 h_1 ) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL were accounted for 65. 39 % (3

8、4/52) and 3. 13% (1/32) , respectively in the both PA group and ph group； The specificity of this method for PA was 96. 88%. Those whose upright position ARR ratios higher than 240(pg/ mL)/(ng mL_1 h_1) and decumbent position PAC higher than 150 pg/mL and urine aldosterone higher than 10 pg/24 h， Th

9、e specificity of this method for PA was 100. 00%. Conclusion It is an effective screening method for primary aldosteronism when ARR values of upright position higher than 240(pg/mL)/(ng mL_1 h_1 ) ,PAC of decumbent position higher than 150 pg/ mL and urine aldosterone higher than 10 jug/24 h. Key wo

10、rds primary aldosteronism;aldosterone-tcrrenin ratio； urine aldosterone;saline load test 原发性醛固酮增多症 （ primary aldosteronism， PA)是肾上 腺皮质球状带发生病变时，分泌过量的醛固酮，导致水钠潴留、 肾素-血管紧张素系统活性受抑制，由此引起的内分泌代谢紊 乱现象。典型临床表现为顽固性高血压、低血钾、高醛固酮和 低肾素活性。以往由于对其认识不足，许多 PA 患者未得到正 确诊断和合理治疗。近年来以血浆醛固酮 /血浆肾素活性 (ARR)作为 PA 的筛选试验， PA 的检出率由原

11、来的小于 1% 提高至 10%左右 1，虽然提高了 PA 的检出率，但目前 ARR 仍是一个非标准化的筛查方法，钠摄入水平、体位、降压药物是 否服用、服用的种类等可影响体内血浆醛固酮和肾素水平，故 如何在一个相对标准化的条件下进行筛查，仍需要进行进一步 的研究。 2008 年欧洲 PA 指南 1中建议进行 ARR 筛查时纠 正低钾、正常钠饮食、注意降压药物应用等，本研究在严格控制 药物、饮食情况下，分析不同体位对检测结果的影响，并尝试探 讨相对有效的筛查切点。 1 资料与方法 1 . 1 一般资料回顾性研究 2009 年 1 月至 2010 年 6 月本科 住院患者 84 例，排除其他继发性高

12、血压病因。其中 52 例经盐 水试验明确诊断为 PA， 32 例盐水试验后明确诊断为原发性高 血压病（ primary hypertensive， PH)。 PA 组：男 30 例，女 22 例，年龄 25 68岁，平均 （ 48. 1 12. 4)岁。 PH组：男 18 例，女 14 例，年龄 25 79 岁，平均 （ 49. 8 12. 4)岁。 1 .2 方法 1 .2 .1 调整降压药物卩受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制 作者简介：许红峰 （ 1971 ），博士，主任医师，现在新疆维吾尔自治区中医医院高血压科工作，曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压 科进修 。 通讯作者， Tel

13、: 13764988922;Email:limin. zhu. lmzgmail. com。 重庆医学 2015 年 10 月第 44 卷第 30 期 4225 表 1 两组患者一般情况和 PAC、 PRA、 ARR 水平 项目 PH 组 U=32) PA 组 (n = 52) P 男性 (%) 18(56. 25) 30(57.69%) 0. 05 年龄 (王 5,岁 ) 49. 8112. 40 48. 0612. 39 0. 05 卧位血装醛固酮 M(P25， P75)， pg/mL 105.82(74.90,130.06) 309.19(166.05,394. 00) 240 (pg/

14、mL)/(ng mL_1 h_1) 者 42 例 （ 80. 77%) ， PH 组 立 位 AAR240(pg/mL)/(ng mL_1 h-1)者 14 例 （ 43. 75%); PH 组立位 AAR240(pg/mL)/(ng mL_1 h_1)且卧位血 浆 醛 固 酮大于 150 pg/ mL 者 1 例 （ 3. 13%); PA 组 立 位 AAR240(pg/mL)/(ng mL_1 h_1)且卧位血浆醛固酮大 于 150 pg/mL者 34 例 （ 65. 39 %)，此方法诊断 PA的特异性 为 96.88%。PA组及 PH 组立位醛固酮多较卧位有升高，以 立位血浆醛固酮大

15、于 150 pg/mL作为筛查标准之一 （ 37 例）， 其特异性较卧位对应指标有明显下降，为 75.00%。 PA组立 位 AAR240(pg/mL)/(ng mL_1 h_1)且卧位血浆醛固酮 大于 150 pg/ mL 及 尿 酸固酮 大于 10 pg/24 h者 31 例 (59. 62%)，诊断 PA特异性为 100.00%，见表 1。 表 2 以 ARR 及血浆醛固酮作为第二筛选指标后其 诊断价值比较（ ) 筛选方法 敏感性 特异性 阳性阴性 预测值预测值 立位 ARR 比值 240(pg/mL)/(ng mL-1 h_1) 80.77 56.25 75.00 64.29 立位 A

16、RR 比值 240(pg/mL)/(ng mL-1 h_1) 65.39 96.88 97.14 63.27 且卧位血浆醛固酮 150 pg/mL 立位 ARR 比值 240(pg/mL)/(ng mL-1 h_1) 59.62 100.00 100.00 60.38 且卧位血桨醛固酮 150 pg/mL;尿醛固酮 10 pg/ mL 立位 ARR 比值 240(pg/mL)/(ng mL-1 71.15 75.00 82.22 61. 54 h-1) 且立位血浆醛固酮 150 pg/mL 3 讨 论 既往认为低钾血症是筛查 PA的一个临床线索，近年来由 于检查手段的提高及对本病及早的发现，部

17、分 PA并无合并低 钾血症，本研究 PA组低钾血症比例为 50%， PH 组为 25%，证 4226 重庆医学 2015 年 10 月第 44 卷第 30 期 实了不能以自发性低钾血症作为 PA筛 查 和诊 断必要 条件 。 PA组中尿 pH值较 PH 组高，与以往研宄一致。 自 1981 年开始使用 ARR 作为 PA的筛查指标以来 m， 其 检出率有了很大的提高。虽然众多研究建议用 ARR 比值筛 选 PA，但由于醛固酮及肾素检测受很多内外因素的影响，所 以其确切筛查条件及检测结果各家报道仍有不同。主要原因 是此比值受 PR A的影响较大，当 PRA较低时，容易出现假阳 性结果，很难将 P

18、A和低肾素状态相区别。但釆取立位后，下 肢的血流量增加，球旁细胞受到肾血流灌注减少的作用而分泌 肾素，同时激活交感神经进一步升高肾素和醛固酮 4，可以减 少低 PRA 的干扰，同时在立位 ARR 比值的基础上，考虑基础 PAC 水平 5，更有助于提高筛查的有效性。本研究显示：以 立 位 ARR(pg/mL)Ang mL 1 h-1)240 作为切点，特异性 为 56.25%。以立位八 1(口 /1111)/(11 .11111.1)240 且立位 PAC 150 pg/mL作 为 筛查标 准 ， 其 特 异 性 为 75.00%。而同样条件，以卧位 PAC150 pg/mL作为筛选标 准，特异

19、性大幅提高为 96.88%。 24 h 尿醛固酮对 PA的诊断 亦有帮助，但其特异性受血钾水平、钠盐摄入及服用卩受体阻 滞剂等影响，因为血钾低可抑制醛固酮合成，钠盐摄入过多及 (3 受体阻滞剂应用会抑制 RAS 系统，减少醛固酮分泌，使检测 值偏低造成一定的假阴性结果 6。虽然有以上影响因素，但体 内醛固酮及肾素分泌受昼夜节律影响，故 1 d 内检测时间变化 结果亦会有不同，而 24 h 尿醛固酮测定则可以避免因为体位 及检测时间变化的影响 7，近年来也有 24 h 尿醛固酮对于诊 断 PA价值的报道 8%。本研究中 PA组与 PH 组尿醛固酮有 显著性差异，高尿醛固酮对于 PA鉴别诊断有一定

20、参考意义。 有研究 w报道，高盐摄入 3 d 后，测得尿醛固酮大于 14 |ug/24 h，或醛固酮大于 15 ng/dL， 同时 ARR 比值大于 20 时，诊断 PA的敏感性为 95. 00%，特异性为 75.00%。另有曾伟芳等 9 报道， 24 h 尿醛固酮检测诊断 PA 最佳切割点为 12. 95 Mg/24 h。 本研究中 PA 组尿醛固酮的中位数为 14. 34 Mg/24h。 PA 组立位 AAR240(pg/mLV(ng mL-1 h-1)且卧位 PAC 150 pg/mL及尿醛固酮大于 10 jLtg/24 h 者 31 例 （ 59. 62%)，诊 断 PA 特异性为 1

21、00.00%。所以，立位 ARR 结合基础及尿醛 固酮对 PA诊断的准确性有很大提高。 综上所述，以立位 ARR 240 (pg/mL)/(ng mL-1 h 一 0且卧位血浆醛固酮大于 150 pg/mL及 尿 醛 固 酮大于 10 pg/24 h 为标准是有效筛查 PA的方法。 (上接第 4223 页） 新疆维族和汉族患者术后镇痛药量及效果的比较 J. 国际麻醉学与复苏杂志， 2013,34(12): 1094-1097. 4 Gong HY,Qin YX,Yue XQ. Analgesic effect of dezocine combined with ropivacaine via

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