事故调查与案例分析 - 安徽煤矿安全监察局.ppt

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1、事故调查与分析,国家安全生产监管总局国家安全生产监察专员 刘云昌,一、基本概念二、相关法律三、事故分析四、思考对策,内 容 概 要,生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营 活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的,伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济损失的,导致原生产经营活动(包括与生产经营活动有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。,一 概念回顾,事故特征,普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险随机性：时间、地点、形式、程度不确定必然性：危险的客观、绝对存在复杂性：事故的多因素、多系统关系突变性：平衡原理潜伏性：事故结果之前的变化过程重复性：同类事故的不断发生规律性：生产

2、力水平和社会发展阶段,一 概念回顾：生产安全事故,事故是意外事件事故是一种过失行为事故反映从业者（作业及管理）素质事故有规律事故可控制事故可应用,一 概念回顾：生产安全事故,事故特征,事故原因 从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的和间接的。 主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不严）；五是从业人员方面（操作及管理各层面人员安全素质低）。,一 概念回顾：生产安全事故,权力 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关资

3、源的能力。 资源（安全生产） 开展安全生产工作，或进行事故调查等工作所需的人员、资金、设施、材料、技术、方法及法律法规等。,一 概念回顾：权力与资源,责 任 因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)或没有履行助长义务而应承担的不利后果或强制性义务。 即：没有做好份内工作而应承担的后果,一 概念回顾：责任,玩忽职守 指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。,一 概念回顾：玩忽职守,玩忽职守行为,一 概念回顾：玩忽职守,一 概念回顾：责任事故,安全生产责任安全生产工作一个主体两个方面：企业是生产安全的责任主体；政府对生产安全负有监管责任。重大劳动安全事故罪（刑法第135

4、条）是指安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为。,一 概念回顾：安全生产责任,一 概念回顾：安全生产责任,其他相关罪名- 工程重大安全事故罪（第137条）- 国有公司、企业、事业单位人员失 职罪或滥用职权罪（第168条）- 生产销售伪劣产品罪（第140条）- 串通投标罪（第223条）等。,事故调查处理政府批准、有关部门组成的事故调查组，依法依规对事故发生的原因展开调查，并依据事故单位和个人的职责，依照相关法律法规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行为。 事故调查处理的组织领导者是与事故等级相对应的地方政府，它负责批准这个组织的成立，

5、并对这个组织提出的调查报告给予批复。,一 概念回顾：事故调查,事故调查的原则 政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”的原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注重实效”的要求。调查组的职责 查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查报告。,一 概念回顾：事故调查,事故是安全生产工作的核心问题一切工作均围绕事故展开事故反映：社会宏观经济运行、中宏行业和区域、微观企业生产经营管理等多层次问题,一 概念回顾：事故调查,一 概念回顾：事故调查,事故“中心论”,总体稳定 趋于好转,全国生产安全事故走势,二、事故调查的

6、法规依据,综合类：安全生产法、矿山安全法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）、企业职工伤亡事故调查分析规则（国标GB6442-86）、刑法及国务院302号令等,专业类：消防法、道路交通法、火灾事故调查规定、建筑安全生产监督管理规定 、特种设备监察条例、煤矿安全监察条例、 民用航空法等。刑法修正案六（不断改进。比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶罪）,其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查工作具有法定作用。如：国发201023号文件。,实际工作中：主要是按照生产安全事故报告和调查处理条

7、例（国务院493号令）规定开展事故调查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。,二、事故调查的法规依据,二、事故调查的法规依据,1. 法律的执行主体 安全生产法第2条“有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定”,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例第2条：“环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例”第45条：“特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。 ”,二、事故调查的法规依据,2.

8、事故主体单位生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿）、化工、冶金、机械等类型企业。 公共服务类单位：交通（公路、铁路、航空、水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人员密集场所等企（事）业单位。 特别注意：不同行业和事故等级有不同的事故调查主体。即45条所指的事故。,二、事故调查的法规依据,3.事故类型物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。,4.事故等级标准之一：生产安全,二、事故调查的法规

9、依据,5.事故等级标准之二：工伤,轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 能伤害)的事故。重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。 重大伤亡事故(一次死亡12人) 死亡事故： 特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人),二、事故调查的法规依据,事故调查程序,二、事故调查的法规依据,事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的口述材料；现场摄影；事故图绘制。该标准需要修改、补充、完善。,企业职工伤亡事故调查分析规则GB6443-86,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第49

10、3号令）,1、 事故调查主体特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。重大事故：事故发生地省级人民政府较大事故：设区的市级人民政府 一般事故：县级人民政府。注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,二、事故调查的法规依据,2、 事故调查组的组成原则：遵循精简、效能的原则。具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参

11、加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,调查组设置及分工,二、事故调查的法规依据,检察院主要对涉及公职人员的失职渎职问题进行调查,3、 事故调查程序查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 认定事故的性质和事故责任提出对事故责任者的处理建议总结事故教训，提出防范和整改措施；提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天） 注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故 是否存在迟、漏

12、、谎、瞒报等情况。,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,4、 事故调查之后的处理第一步：批复： 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。第二步：处罚责任人： 有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,罚 则 内 容（节选）对企业负责人：（一）发生一般事故的，处上一

13、年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。 对事故单位： （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。,二、事故调查的法规依据,第三步：单位整改，并受监督 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。第四步：

14、公布 由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外。,二、事故调查的法规依据,生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）,重点强调：实行更加严格的考核和责任追究第28条规定：严格落实安全目标考核。第29条规定：加大对事故企业负责人的责任追究力。对 重大、特别重大生产安全责任事故负有主 要责任的企业，其主要负责人终身不得担 任本行业企业的矿长（厂长、经理）。第30条规定：加大对事故企业的处罚力度。,二、事故调查的法规依据,国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知(国发201023号),5、责任分析,A.应当注意的问题,二、事故调查的法规依据

15、,追究最初造成不安全状态的责任；追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任；根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调查、认识态度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实际表现）等因素提出处理意见。,二、事故调查的法规依据,注意,事故责任分析是事故调查工作中的重要内容，是社会关注的焦点、重点。责任分析应建立在一个基本原则基础上进行。 即：事故是一个意外事件，是一种过失行为，要结合社会、经济发展水平和人们的认知及从业者素质等因素从直接的技术层面和管理层面展开。,二、事故调查的法规依据,5、责任分析,B. 对事故原因分析企业职工伤亡事故调查分析规则GB64

16、42-86,直接原因机械、物质或环境的不安全状态、人的不安全行为,间接原因设备状况、劳动管理、人员培训、制度建设、安全操作等不合理,二、事故调查的法规依据,5、责任分析,C. 谁来承担责任？直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的情况下。领导责任者指对事故的发生负有领导责任的人员。,二、事故调查的法规依据,5、责任分析,构成领导责任的情形,1. 由于安全生产规章、责任制度

17、和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；2. 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；3. 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；4. 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；5. 基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投产使用，造成伤亡事故的。注意：（一）所谓领导，泛指政府和企业两个层面，各负其责；（二）对领导责任，又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。,二、事故调查的法规依据,一、企业层面（主体责任） 追究直接导致事

18、故发生的违章违规从业人员责任，追究企业相关管理者违章违章指挥责任，追究制度及培训等工作不落实、不到位的责任。二、政府层面（监管责任） 主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监管上的责任等等。对领导责任，我们又根据领导与事故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。三、注意 现代法律上，一般的责任追究没有连带责任，但是，安全生产责任追究的一个重要特点：“株连九族”！,二、事故调查的法规依据,事故责任追究的特点,事故责任追究需要客观科学,客观的关键是要体现“尽职免责”，这应该成为事故责任追究中的一项基本原则； 科学的体现应该尽可能做到量化。 上海“11.15”火灾事故的范例：54名事故责任

19、人中虽然没有安全监管人员，但是，有25位政府主管部门负责工程安全质量的相关领导及工作人员受到追究，我们必须清醒地认识肩上“煤矿、非煤矿山、危化、烟花爆竹”四项具有行政许可“管理权”而可能带来的问责。,二、事故调查的法规依据,直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透使坝体“浸泡”失稳。间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位；涉及事故背后的腐败问题。事故性质：典型的涉及企业内外的综合性责任事故。事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山体滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当天已明知

20、死亡超30人，却决定按死亡26人上报。事故影响：在国内外政治、经济、社会发展等方面,山西“9.8”尾矿库溃坝,三、典型案例分析,2011年4月25日，北京市大兴县旧宫镇南小街一栋四层楼房内的“服装厂”发生火灾事故，死亡18人。7月12号，武汉经济开发区一仓库发生火灾，15人死亡。思考：两起事故表现形式是火灾，是简单的消防事故？,三、典型案例分析,其他有关工贸企业事故案例,从近几年的事故分析，县级安监部门在全面推进工业化和城镇化建设过程中面临着严峻的挑战：一是传统工业生产技术水平的提升带来的监管难度。二是公共服务业的快速发展给监管工作带来的困难。三是从业者和监管监察队伍素质不能满足经济快速发 展

21、、技术含量不断提升带来的困难。四是社会发展、人们生活水平不断提高对生产生活安全标 准要求的不断提升。五是公众及媒体对事故的关注度日益提升带来的压力。,三、典型案例分析 面临挑战,事故反映的是微观层面的企业、中观层面的行业及区域和宏观层面的政府在管理上存在的缺陷；2.事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展水平，反映一个地区经济和社会发展水平，反映一个社会全体大众的整体素质；3.对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的价值取向；4.有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，缺乏系统性，部门色彩突出，修制定工作周期长，时效性差； 5.事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执

22、行和落实中存在诸多问题；6.众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；,四、事故调查工作中的思考及问题,7.事故调查组工作与司法部门的协调配合，以及事故调查工作中的“隐性阻力”问题；8. 事故调查相关资料作为司法要件还需不断规范，事故调查工作进展与司法追责还不同步；9.党政纪责任的追究还存在不够科学、量化定责还一不够完善的问题；10.事故调查工作的成果还没有做到系统完整的信息化管理、查询困难、应用远远不够的问题。,四、事故调查工作中的思考及问题,一、安全生产法制建设的全面完善和落实 各级政府及部门法律法规制修订及联合执法行动运行机制的完善。当前：坚决打击生产经营领域，包括企业安全生产管理和政府监管内

23、容在内的非法违法行为。法律制度“立、改、废”始终伴随着经济的发展和社会的进步。二、企业安全生产标准化建设的全面实施 安全生产标准化定义：是指通过建立安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于良好的生产状态，并持续改进，不断加强企业安全生产规范化建设。三、信息化对监管监察工作的重要技术支撑 10月26日顺义现场隐患排查治理会议体系建立的范例。,四、事故调查工作中的思考及问题,事故是度量安全生产形势的核心问题,“郡县治则天下安”！各位县局长责任重大！以下个人观点和建议

24、供参考：1.安全生产成败论英雄，一切都用事故说话。大家要牢牢抓住防范事故这个核心问题。2.一定要有准确的职责定位，用好安监局综合监管的职能，合规有效的权力运作，发挥各部门作用。3.掌握县域经济发展的现状，把握未来发展趋势，适时分析研判管辖区域内的安全生产走势，针对性集中力量抓工作。,四、事故调查工作中的思考及问题,对各位县局长角色的思考,4.不断丰富自己的专业及相关生产工艺流程、安全管理、技术标准、法律法规等基础知识，不一定能当县域范围内的专家，但至少要成为你那个地方的“复合性”干部。5.学会运用现有的典型事故案例，采用有效得当的方法“教育”好地方党委政府领导，依靠领导抓好机构、队伍、体系、制度建设。6.创造性开展工作，如：用事故教训推动工作转向用隐患问题推动安全管理工作用标准化建设抓基层打基础。,四、事故调查工作中的思考及问题,对各位县局长角色的思考,读史使人明智 以铜为镜，可以正衣冠 以人为镜，可以知得失 以史为镜，可以知兴衰 读事故中的“故事”，借鉴他人事故教训，研究并解决本地区存在的问题，可有效防范事故！,四、事故调查工作中的思考及问题,安全监管角色的思考,事故报告、应急救援、调查处理检验领导干部工作能力和水平,四、事故调查工作中的思考及问题,突发事故考验领导力,但最重要的，是防患于未然！,谢谢大家！,谢谢大家！,