英格兰社区药师的药学服务及对国内药师参与慢病管理的启示_陈蓉.docx

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3、服务及对国内药师参与慢病管理的启示 陈蓉 S游一中 2， 邵志高 3 ,缪丽燕 1， 顾宝晨 1， 秦琼 S龚银华 1， 包健安 1 (1.苏州大学附属第一医院 ，江 苏苏州 215006;2.常州市第一人民医院，江苏常州 213001;3.南京医科大学第一附属医院，江苏南京 210029) 摘要 预计到 2020年，慢性病将成为人类致死和致残的首要原因，我国慢病患者也逐年增加，慢病管理在中国刚刚起步。 因此，通过介绍英格兰社区药师不同层次的药学服务，从而为我国药师如何开展慢病管理的工作提供借鉴与启示。 关键词 英格兰社区药师；药学服务；慢病管理 中图分类号 R969 文献标识码 A 文章编号

4、 1001-5213(2015)17-1612-04 DOI： 10. 13286/j. cnki. chinhosppharmacyj. 2015. 17. 22 Enlightenment from community pharmacy services in England for domestic pharmacists to manage chronic diseases CHEN Rong1 , YOU Yi-zhong2, SHAO Zhi-gao3, MIAO Li-yan1 , GU Bao-chen1, QIN Qiong1, GONG Yin-hua1 , BAO Jia

5、n-an1 (1. First Affiliated Hospital of Soochow University, Jiangsu Suzhou 215006, China； 2. First Peoples Hospital of Changzhou, Jiangsu Changzhou 213001, China； 3. First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu Nanjing 210029, China) ABSTRACT ： It is expected that by 2020, chronic

6、 disease will become the leading cause of death and disability in humans. Patients with chronic disease in China increased year by year. Chronic disease management has just started in China. It will provide a reference and enlightenment for domestic pharmacists to manage chronic diseases by learning

7、 from community pharmacy services in England. KEY WORDS： England community pharmacist； pharmacy services； chronic disease management 慢病管理 (chronic disease management, CDM)是指组织慢性 病专业医生、药师、护士和营 养师等作为一个医疗团队，为慢性病患者提供全而、 连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓疾病进程 和降低伤残率，降低医药费用的一种科学管理模 式 1。我国慢病患者数量在逐年增多，据统计，目前 我国己有 2. 6亿经医生

8、明确诊断的慢病患者 2。预 计到2020年，慢性病将成为人类致死和致残的首要 原因3，加强 CDM工作至关重要。 CDM在中国才 刚刚起步，尚处于探索阶段。 20世纪以来，一些发 达国家率先开展 CDM模式的研究和实践，尤其重 视社区 CDM工作。笔者通过江苏省药师协会推荐 在英格兰莱斯特大学医院及社区药店进行了为期 3 个月的药学实践，对英格兰医疗分级保健制度和英 格兰药师，尤其是社区药师的药学服务内容和模式 有了 一定的了解，对我国 CDM的药学服务模式的 摸索有一定的启发和借鉴意义。 1英格兰医疗分级保健制度 英格兰的医疗卫生服务体系 （ National Health Service

9、System， NHS)实行分级保健制，由初级（社 区）卫生保健机构的全科医师 （ General Practitioner,简称 GP) 和公立医院组成。卫生部将 80%的资 金分配到初级（社区 ） 卫生保健机构， 2 0 %分配给公 立医院1，约 90%患者的就医发生在初级卫生保健 层而。 NHS规定每个居民都要从居住地的全科诊 所中指定一位 GP作为自己的家庭医生，患者就医 首先看 GP， 配药凭 GP的处方去就近的社区药店取 药，必要时才转诊 （ 需要有 GP的介绍信）到医院。 基金项 0 江苏苒卫生计委预防医学科研课题（编号 ： Y2 015 0 6 S )作者简介 陈蓉，女，副主任

10、药师，副教授，博 11-,电话 ： 0 512-6 7 7 S0 2 6 2 , E-mail:rongchenJZ6aliyun. com 通讯作者 包健安，男，主任药师，研究方向：临床药学 中国医院药学杂志 2015 年 9 月第 35 卷第 17 期 Chin Hosp Pharm J.Sep 2015,V 1 35,No. 17 1(513 英格兰的医院药师设有咨询门诊，患者在医生或者 咨询药师处看好病以后，医生或者咨询药师会将诊 疗信息再反馈给 GP， GP和医院的医生 /咨询药师 通过网络可以随时查询患者所有的检查结果，使得 患者的诊疗完整、可延续。 2英格兰社区药店药学服务 英格

11、兰社区医院很普遍，大城市除了几所综合性 医院外，几乎每个区都有自己的医院。社区医院的药 品由就近的社区药店供应，约 8 0 %的药品是经药店 发出的，药店为私人承包的方式，有药师 （ pharmacist) 和技工 （ techmcmn)两类药学人员。药师负责患者用 药指导、安全用药教育、给小伤小病患者开具处方、负 责药品质量等，技工在药师的指导下从事药品调配。 根据 2005年颁布的英格兰公共社区药店服务契约， 社区药店提供的服务可分为三大类：基本（ e&sentml) 药学服务、高级 （ advanced )药学服务和增值 （ enhanced) 药 学服务 。每家 社会药 店必须 提供所

12、 有 “ 基 本 ” 的药学服务，而高级和增值服务则是选择性服务， 药房和药师都必须经过额外的认证和考该才能进行 这些服务，其中一些服务曾经属于 GP的工作范 围 5 ( ;。英格兰政府认为，这样能使患者获得更多药 学服务的选择机会，减少医师的工作量，从而降低国 家医药成本。不同类别的服务内容见表 1。 表 1英格兰社区药师提供的服务类别和服务内容 Tab 1 Categories and contents of community pharmacy services in England 服务类别 服务内容 基本药学服务 (1)配发药物； （ 2)重复配药； （ 3)回收药物； （ 4)公

13、共健康； （ 5)提供转诊指导； （ 6)自我保健； （ 7)临 床管理 高级药学服务 (1)药物使用回顾和处方干预服务； （ 2)医 疗器械使用回顾服务； （ 3)吸入装置定制服务 增值药学服务 (1)用药监督； （ 2)针头及注射器交换； （ 3)按需专 科药物供应； （ 4)戒烟协助； （ 5)护理院药物指导； (6)患者依从性管理服务； （ 7)临床药学评估； （ 8) 常见疾病治疗K9)延长药房服务时间； （ 10)补充 性处方服务； （ 11)紧急避孕激素供应； （ 12)季节 性流感疫苗接种； （ 13)特定患者群组处方； （ 14) 衣原体筛查与治疗； （ 15)健康检查 2.

14、1基本药学服务这是所有药房必须向患者提 供的日常服务，包括调剂处方、处理过期和不合格的 药品、患用药咨询等。基本药学服务以药品调剂费 补偿，为鼓励药房提供高效安全的服务， NHS视服 务质量和数量给与一定津贴和奖金。其中基本调剂 费是按每处方条目 0.9英镑收取的 “ 重复配药 ” 服务可以方便慢性病患者，患者可定期凭标注 “ 可重 复处方 ” 的医生处方到药房领取该处方药物 （ 最长时 限为 12个月），大大减少了医师诊金对患者的负担 和医师的工作量； “ 公共健康 ” 服务可帮助患者和公 众更好的了解和认识健康生活 s 。社区药店是多数 英格兰人首选的健康咨询场所，能接触到大量的慢 病患者

15、，如糖尿病、高血压、冠心病、哮喘等，社区药 师可以正而影响公众健康意识和生活方式，从而预 防或降低发病概率； “ 自我保健 ” 服务是社区药师为 患者提供适当的药物和非药物的教育和建议，帮助 和强化患者的自我管理能力，尤其适 用于慢病患者。 2.2高级药学服务主要包括三个内容：（ 1)药物 使用回顾和处方千预服务 （ medicines use eeview and prescription intervention service, MUR):内容 包括有资质的药师对慢性病患者进行结构化的、持 续的用药评估。该项服务可帮助患者了解自己的治 疗药物、解决用药问题、减少药物引起的不良反应。 完成

16、该评估后，药师会撰写一份评估报告提供给患 者和他们的 GP。 药房每提供一个 MUR服务均可 获得政府资助的 28英磅作为专业服务费。 （ 2)医 疗器械使用回顾服务 （ appliance use review service， AUR):此项服务的目的是通过以下方式让患者掌 握特殊医疗器械的使用方法：记录患者使用器械的 方法和使用经验；识别、讨论并协助贫困或使用器械 无效的患者；建议患者安全合理地储存器械；建议患 者安全合理的处理用完或过期的器械。 （ 3)吸入装 置定制月艮务 （ stoma appliance customization serv- ice， SAC):服务内容包括根据

17、患者的尺寸或模板提 供吸入装置的定制，其目的一方面确保患者合理方 便地使用 吸入装置，另一方面改进其使用期限，以减 少资源浪费。 2.3增值药学服务内容很多，这类药学服务主要 集中于糖尿病、心血管疾病、季节性流感、戒烟治疗、 酒精滥用等疾病的防控、咨询和药物治疗管理等方 面，向患者提供个性化的、长期的、持续的药学专业 服务，特别是对并发症多、用药复杂、用药费用高的 老年和慢性病患者，进行用药评估和长期用药监测， 如药物依从性评估，避免患者因用药偏差而造成额 外的医疗问题。药师提供这类药学服务可以单独收 费，收费标准依据不同项目而定 7。 3 对我国 CDM的药学服务模式探索的启示 从 英格兰社

18、区药师所提供的不同层次的药学服 务内容我们不难看出，英格兰政府非常重视社区 CDM工作，社区药师在慢性病的管理中发挥了非常 重要的作用。同时社区药师和社区药师之间、社区 药师和医院药师之间紧密协作，整合医疗资源，使更 多的患者得到了 CDM的机会。我国医疗资源相对 贫乏，尤其是在社区医疗卫生服务提供不足、水平不 1614 中国医院药学杂志 2015年 9月第 35卷第 17期 Chin Hosp Pharm J， S印 2015,V 1 35， No. 17 高的情况下，应在参考国际成功经验的基础上探索 一条符合我国实际的医院一社区一患者为一体的慢 病防控之路。药师可以在药学服务模式上进行以下

19、 几个方面的探索与尝试： 3.1建立慢性病诊疗信息网络加强信息化建设， 为 CDM提供技术支持，建立慢病患者电子病历和 药历；打破各级医疗机构之间的壁垒，实现医院和社 区检查信息和患者诊疗过程的共享；通过网络平台 对各类慢性病患者进行用药宣教，普及健康知识；患 者可以通过该网络平台进行自我管理，记录服药日 记、自测结果、饮食记录、运动日记， CDM药师可以 通过该网络及时了解患 者的动向。通过该网络平台 的建设避免患者重复检查导致医疗资源的浪费；方 便患者转诊后的技术衔接和治疗的延续性；方便患 者对医疗信息的整体掌握，使更多的慢病患者获得 药学服务的机会。 3.2对慢病患者实行分级管理我国目前

20、在医院 就诊的患者有 8 0 %是慢病患者，根据患者病情严重 程度可以将慢病患者分为强化管理和常规管理。如 住院的慢病患者和门诊病情反复发作、不能有效控 制的患者作为医院药师强化管理的对象，病情稳定、 能有效控制的慢病患者可以转交至社区药师管理， 作为社区药师的常规管理的对象。以糖尿病患者为 例 ，强化管理是在常规管理的基础上，对强化管理对 象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体质量等监测指 标，更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的 管理。常规管理是指通过常规的治疗方案，包括饮 食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床 阶段分形而制定的个体化方案就能有效控制患者的 糖、脂代谢，以及血压

21、、糖化血红蛋白等指标目标范 围以内的管理。强化管理以外的其他患者以及通过 强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者为 常规管理的对象。医院和社区药师可通过问卷调查 的形式对慢病患者进行病情评估和用药指导与宣 教，定期进行随访，随访的方式包括家庭访视随访、 电话随访。通过开展患者随访，可以加强药师与患 者之间的沟通交流，及时了解患者的疾病控制情况； 提出合理用药建议，提高患者用药合理性、依从性和 经济性；同时增强药师和患者之间的相互信任，密切 药患关系。医院药师定期下社区，对社区药师提供 技术指导与培训，对典型病例可以进行用药分析与 讨论，与社区药师协调开展 CDM工作和 CDM相关 的科研工

22、作。 3.3定期开展健康教育帮助患者自我管理自我 管理是指在医务工作者的协助下，患者个人承担一 些预防性或治疗性的卫生保健活动。药师可收集患 者关心的各类慢性疾病相关的问题，汇编成册，印发 给患者，定期为患者提供有计划、有针对性的用药咨 询及药品常识讲座，帮助患者进行自我管理。以 COPD患者为例，自我管理繁琐复杂，需要患者较强 的主动依从性。 COPD的自我管理包括呼吸技术、 咳嗽技术、适时适量地进行氧疗（如运动中、睡眠中、 运动与休息时不同的氧流速等）、戒烟、按照肺康复 的规定进行正规锻炼以及 COPD急性加重期时对 抗生素及皮质类固醇激素的应用等 9。 COPD患者 自我管理干预的成效己

23、得到充分的科 学证实，研究 显示患者的自我管理可减少的医院接诊率 w、减少 医疗资源的消耗 11。 3.4 CDM药师人才培养加大公众宣传力度综合 性医院和社区医院需构建 CDM专业人才梯队，药 师要不断提升药学知识与技能，刻苦钻研相关的临 床医学、诊断学等医学知识，才能发现、解决、预防潜 在的或实际存在的用药问题。在提高专业知识的同 时，加强心理学知识的学习，增强与患者沟通和交流 的能力，与患者有良性互动，提高药师的综合素质， 体现药师在 CDM中的专业价值。通过各种形式如 电视、互联网、报纸等多方位宣传和报道对公众加大 宣传，使公众认识到 CDM的必要性，增强公众对 CDM的意识，了解到药

24、师在 CDM中起到的作用， 增强慢病患者的对药师工作的配合度与信任度，变 慢病患者被动的管理为慢病患者主动要求被管理， 使 CDM能够更好的开展。 3.5通过 CDM的药学服务增加药师收入体现药 师的价值目前多数医疗机构提供的药学服务是不 单独收费的，药师的价值完全掩盖在药品加成收益 中，其专业地位得不到社会的广泛认可。随着我国 药品“ 零差率 ” 政策的逐步推进，如何充分挖掘药师 的专业价值和充分发挥药 师的专业优势，如何将药 师的工作重心从原来的保证药品供应转向为提供以 患者为中心的药学服务，实现药师的 “ 华丽转型 ” ，是 我们每一位药学人员急需思考的问题。伴随着我国 医改的实施，医疗

25、机构将逐渐推行医事服务费改革， 医疗机构药师奖金收入将不再与药品加成挂钩，而 是以所投入的药学服务成本来衡量 12。取消药品 加成，设立药事服务费是我国药学服务发展的必然 趋势，有利于改变 “ 以药养医 ” 机制，体现药师专业地 位和社会价值，促进药学事业的健康发展。慢病药 学服务模式的摸索既是挑战，也是机遇。 我国政府非常重视慢病防 治工作，在中国慢性 病防治规划（ 2006-2015)中，对慢病防治有了纲领 中国医院药学杂志 2015年 9月第 35卷第 17期 Chin Hosp Pharm J， S印 2015， V 1 35,No. 17 1615 性的要求，为慢病防治工作创造了良好

26、的政策及支 持环境 13 。我国的药师应积极与国外同行合作、交 流，学习国外的先进模式和理念，并结合我国的实际 情况，不断摸索适合国情的 CDM之路。在 CDM过 程中，中国的药师也将会在保障患者用药安全、提高 患者用药依从性，减少患者再入院率、控制医药费用 增长中发挥越来越重要的作用。 致谢：感谢江苏省药师协会提供赴英国莱斯特大学医院 及社会药店学习交流的机会！ 参考文献： 1 梁长秀 .慢病管理中健康管理的应用 J.中国社区医师 .医学 专业 ，2011,13(285) :211-212. 2 中国疾病预防控制中心 .第四次国家卫生服务调查主要结果 EB/OL. (2009-02-27)2

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