引起老年人髋部骨折跌倒的研究进展_尤春芳.docx

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1、。 352。 解放军护理杂志 2010 年 3 月第 27 卷第 3A 期 Nurs J Chin PLA， March 2010, Vol. 27, No. 3A 。综述。 引起老年人髋部骨折跌倒的研究进展 尤春芳，须惠玉，刘哲军 【关键词】老年人 ;髋部骨折；跌倒；预防 【 Keywords】 the elderly; hip fracture; fall; prevention 【中图分类号】 R683.42 【文献标志码 】 A 【文章编号】 1008 9993 (2010 )3A 0352 04 老年髋部骨折是指发生在 65岁以上老年人的 股骨颈和股骨粗隆间骨折 1。流行病学调查 2

2、表 明，亚洲国家的老年髋部骨折发生率较欧美国家低。 但是随着老龄化的加速发展，我国 65岁以上老年人 越来越多 （ 2000年己达 1.1亿，占总人口的 8.5%)， 老年人髋部骨折的发生率也逐年增加（目前估计为 每年 30多万例）。老年髋部骨折己成为当今医护工 作者面临的最严重的公共卫生课题之一，必须从医 学、社会、经济等多方面予以重视 3。跌倒和骨质疏 松是引起老年人髋部骨折的主要原因。而跌倒作为 引起老年人髋部骨折的主要因素，被认为具有良好 的可干预性，目前己展开了广泛的研宄，现将有关的 研究结果综述如下。 1引起老年髋部骨折的跌倒的原因 1989年 Cummings和 Nevitt4认

3、为跌倒发生于 侧方且患者的保护性反射（如抓取支撑物或伸展上 肢，以减少下落的能量 )不足是导致髋部骨折的必要 因素。 2003年 Aizen等 5通过对 101例老年髋部骨 折患者的研宄，发现 51.5 %的患者在跌倒方向上是 属于侧方跌倒 ;在跌倒部位上，臀部后外侧和股骨大 粗隆是这些患者的主要撞击部位。 1.1内在危险因素 身体姿势的稳定性有赖于感 觉器官、中枢神经系统和骨骼肌肉系统功能的协调 一致，扰乱这一功能系统的任一因素，包括疾病、慢 性积累性劳损及老年性退变，均能破坏机体的内在 稳定性，而成为引发跌倒的内在危险因素。 1.1.1感觉系统视觉 (包括视力、视野）、听觉、触 觉、前庭及

4、本体感觉等功能的损害和减退，会减少传 入中枢神经系统的信息，影响大脑的准确分析和判 断。此外，本体感觉功能的减退也可由周围神经病 变、脊髓后索疾病及脊柱疾患（如颈椎僵硬 )等引起。 作者单位 :200065上海，同济大学附属同济医院骨科（尤春 芳） ;200434上海，上海市公共卫生学校临床教研室（须惠 玉） ;200032上海，复旦大学护理学院外科教研室（刘哲军） 作者简介 :尤春芳，本科，主管护师，主要从事骨科护理工作 知觉是一种涉及空间定向能力的视觉功能，与人的 姿势稳定特别相关 6。前庭功能的退行性改变可引 起站立时摇摆不稳及头晕；下肢本体感觉障碍的老 年人在黑暗环境或不平的路面上行走

5、时稳定能力更 差，易于跌倒。 1.1.2中枢神经系统中枢神经系统接受感觉器 官传入的信息，经综合加工后对骨骼肌发出适当的 反应指令。由于中枢系统的联系错综复杂， 因此任 何中枢神经系统的疾病均可能影响人体的稳定能 力，常见的有帕金森病、常压脑积水及中风等。其他 的中枢神经退变往往通过影响智力、肌力、肌张力、 感觉、反应能力及反应时间、平衡力、步态及协同运 动能力等使患者增加跌倒的机会。另外，某些急性 感染性疾病 （ 如肺炎、尿路感染）可导致人体的稳定 能力暂时受损，患者直立活动时容易跌倒。 1.1.3肌肉系统骨骼、关节、軔带及肌肉的结构 和功能损害均能降低人体的稳定能力，髋、膝、踝的 退行性关

6、节炎可导致步态和肌力失常，关节稳定性 降低。胸腰段脊椎的劳损、退变使脊柱对下肢 的重 新调整代偿能力下降。股四头肌是下肢直立稳定的 关键因素。 1汾 2等 7发现日本人日常生活中经常 有蹲、跪动作，股四头肌肌力较欧美老年人强，跌倒 的发生率低，跌倒所致的损伤也轻。足部疾病如骨 刺、滑囊炎和趾甲畸形等可能提供错误的下肢本体 感觉信息，导致下肢肌力、肌张力的平衡失调，诱发 跌倒。 1.1.4体位性低血压体位性低血压又称姿势性 或直立性低血压，是指从卧位或坐位站起后 1 min 内舒张压下降 10%以上，导致大脑的暂时性供血不 足，引起短暂的头昏、头晕、视物不清等，患者极易站 立不稳而跌倒。文献8报

7、道，老年人体位性低血压 的患病率为 4% 33%。其他尚有排尿性低血压、 饭后低血压及劳累性低血压等。 1.2外在危险因素 1.2.1药物因素任何影响人体平衡的药物均易 解放军护理杂志 2010 年 3 月第 27 卷第 3A 期 Nurs J Chin PLA， March 2010, Vol. 27, No. 3A 。 353 。 引起跌倒。如氨基苷、呋塞米、阿斯匹林及奎尼丁等 能干扰前庭功能 ;镇静、催眠、抗焦虑、抗精神病药及 利尿降压药、抗心率失常药、铁 剂等作用于中枢神经 系统，影响人体的稳定能九如认知损害、体位性低 血压、疲劳、脱水或电解质紊乱等。老年人对药物的 耐受性和敏感性与成

8、年人不同，更容易发生不良反 应。 1.2.2社会心理因素独居、独处是跌倒的社会性 危险因素，平衡信心和跌倒时的情绪也是影响跌倒 的重要心理因素。害怕跌倒的心理可限制老年人的 活动，降低活动能力并导致功能缺陷，跌倒的危险性 也随之升高 9。个性好强不服老、比较固执的老年 人，喜欢独立完成日常生活起居，有时又过高估计自 己的能力，不愿让人帮助而发生意外跌倒 1 。沮丧 和焦虑心 理可削减老年人的注意力，不易发现危险 情况，从而增加跌倒的机会。 1.2.3环境因素周围环境较差和个体对环境的 适应能力下降，可引起老年人跌倒次数增加，如地面 不平、潮湿、台阶倾斜、梯级过高、过道有障碍物、照 明不足等是公

9、共场所跌倒的常见原因；室内场所的 危险因素有过强或过暗的灯光、光滑的地面、松脱的 地毯、不适宜的家具及卫生设施、沙发过于凹陷或过 于松软、卧室家具摆放不当、鞋子和衣裤过长或过大 等。此外，环境中防护设施不足，如坐便器、浴池边、 楼梯无扶手，高危者床边未装护拦、床铺过高等均增 加了老年人跌倒 的可能性。 1.2.4身体活动量一般认为身体活动量对跌倒 的作用有二重性，一方面活动量的增加能改善老年 人的肌力、协同性、柔软性和精神面貌；另一方面活 动量的增加也增加了发生跌倒的机会。实际上，大 多数的跌倒是发生在日常活动中，如穿衣、上下楼 梯、做饭、洗澡、散步等；只有少部分跌倒是发生在有 危险的活动中，

10、如爬梯子、搬重物或参加竞技活动 等 11。 2006年 Rubenstein12总结分析了国外 12篇有 关老年人跌倒原因的临床资料发现，与环境因素有 关的意外占 31%，步态或平衡力疾病（衰弱 ） 占 17%，头昏或眩晕占 13%，天气骤冷占 9%，意识模 糊占 5 %，体位性低血压占 3 %，视力障碍占 2 %，其 他包括骨关节炎、急性疾病、药物、疼痛等占 20%左 右。 Rubenstein12同时对 16篇临床对照研宄的结 果进行了系统评价，计算了各种单一因素对跌倒的 危险性，其中衰弱的相对危险性和似然比分别为 4. 9和 8,平衡障碍分别为 3.2和 5,步态异常分别为 3和 5,视

11、力障碍分别为 2. 8和 9,活动受限分别为 2.5和 8,警觉力障碍分别为 2.4和 5。可见，老年人 的衰弱和平衡步态受损，是其容易发生跌倒的 主要 原因。 2引起老年髋部骨折跌倒的情景分析 2.1跌倒的好发季节 1991年 Jacobsen等 13通 过对美国 6万多例老年人髋部骨折的分析发现，无 论对男女两性还是不同年龄老年人，髋部骨折的发 生率均有明显的季节相关性，即在冬季发生率更高。 同样的结论在英国、瑞士、澳大利亚和意大利等国家 也有报道。这可能是因为冬季的冰雪路面增加了老 年人跌倒的危险性。 1995年 Jacobsen等 14发现 , 在年龄相对较小的老年人 (74岁以下），

12、冬季确实是 髋部骨折的危险因素；但对 75岁以上的老年人，这 一天气因 素并不明显，因为这类老年人在冬季户外 活动明显减少，跌倒主要发生在室内。 1998年 Aha- ronoff等15统计分析了 65岁以上的髋部骨折老年 人 832例 （ 女性占78.6%)，平均年龄 79. 7岁，一年 四季的髋部骨折发生率基本相似，均在 25%左右。 2.2跌倒的好发时段许多研究报道，老年髋部骨 折在日间发生率更高。 1984年Zetterberg等 16分 析了瑞典 5000例老年髋部骨折，结果发现骨折发生 的高峰时段为 12: 00 13: 00,另一高峰时段为 19:00,这可能与老年人在餐前 和餐

13、后活动增加有 关。 1998年 Aharonoff等 15研宄也表明，大多数髋 部骨折 (38.5%)是发生在下午 （ 12:00 18: 00)，显 著高于上午、前半夜和后半夜 (P 2.3跌倒的好发场所老年人户外活动减少，许多 研究均报道其骨折发生场所主要在室内。 Aha- ronoff等 15研究发现，发生在室内的髋部骨折显著 高于室外（ P;骨折的内在原因主要是骨质疏松 21，及时预 防骨质疏松也可有效降低老年人骨折发生率及二次 骨折。 3.3合理用药正确指导老年人用药，对服用镇静 剂、安眠药的老年人，劝其未完全清醒时勿下床活 动。服用降压药、利尿药的患者，应 遵医嘱服药，并 注意用药

14、后的反应。有头晕症状者应保证足够的休 息并有家属陪伴。尽可能限制同时使用多种可能引 起跌倒的药物 9。 3.4注意室内外环境安全大多数老年人的跌倒 都发生在室内，因此居家安全十分重要。聘请专业 人员对居家安全进行评估，提出改善家庭环境的措 施，室内的家具，尤其是床、桌、椅的高度和摆放位置 应合理，移走家中对行走造成障碍的物体，保持地面 平坦，在楼梯、走廊、卫生间安装把手，室内光线均 匀、柔和。室外的环境安全则要求公共设施的建设 应考虑老年人群的生理特点，尤其是道路的防滑性 能要强， 人行道平坦，减少室外环境对老年人日常生 活的影响 22。 3.5关注天气因素冬、春季的跌倒可能是与天气 有关，因

15、雨雪较多、路面滑、易跌倒，提示政府环卫部 门应加强雨雪天气时对路面的维护；同时，城市基本 建设中应充分考虑老年人和残疾人的安全因素 22。 3.6髋部减压垫使用预防大腿股骨颈骨折支具 不能直接预防跌倒，而是打破 “ 跌倒一对骨折、跌倒 的恐惧一容易跌倒 ” 的恶性循环，北欧的大量研 宄 23证实了其对预防跌倒骨折的作用。有学者 24 提出髋外保护垫对老年人髋部骨折的晚期预防提供 了一个有效的方法。 3.7加强健康教育预防老年人跌倒不仅需要对 老年人进行健康知识宣传及本人的合作，还需要家 庭和社会对老年人的特别关心和照顾。对独居、独 处的老年人应提供充分的社区支持和家庭保健服 务。老年人应穿适合

16、自己脚型且防滑的鞋；平时生 活起居做到 3个 30 s， 即醒后 30 s再起床，起床后 30 s再站立，站立后 30 s再行走 25;劝告跌倒风险 较高的老年人尽量使用拐杖，高龄老人尽量劝其与 子女同住或接受专人看护，不要独居。 2003年林茵 26对 301名老年人的调查结果发 现，接受过预防跌倒知识教育的老年人跌 倒发生率 明显低于未接受过教育者 CP0. 01)。 2005年赵 陈英和闫成美 27对 435位老年人的调查结果表明， 老年人在健康教育前后跌倒自我认识有显著性差 异，防跌倒知识最希望从医生、护士处获得。 2006 年李修英等 28报道，预防老年人跌倒的有效干预措 施和健康教

17、育能减少跌倒的风险，跌倒导致骨折的 发生率降低了 3.8%。 3.8完善安全管理制度对护理人员安全知识教 育是做好临床安全护理的关键 29。对于跌倒的高 危患者应有明显的警示标记，对于意识不清和烦躁 不安易坠床者要加用床栏 3 ，必要时可加用约束带 保护。 老年髋部骨折己成为当今最严重的公共卫生课 题之一，跌倒是引起老年人髋部骨折的主要原因。 健康教育能提高老年人的防跌意识，有利于老年人 提高生活质量。对于己发生跌倒的老年人，特别是 高龄患者，医生、护士应根据其具体情况给予预防跌 倒的指导，家庭成员应对其日常生活给予更多的照 料，防止跌倒的再次发生。 【参考文献】 1J张世民，袁锋，俞光荣 .

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21、 3 月第 27 卷第 3A 期 Nurs J Chin PLA， March 2010, Vol. 27, No. 3A 。 355 。 10 范臻 .住院老年病人跌倒的护理研究 J.现代护理， 2006, 12(6)： 571-572. 11 Studenski S, Duncan P W, Chandler J, et al. Predicting falls： the role of mobility and nonphysical factors J . J Am Geriatr Soc, 1994, 42 (3 )： 297. 12 Rubenstein L Z. Falls in

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28、，发现中央型肺癌，确诊后行肺叶切除术，经病理检查为鳞癌。术后给予化 疗，采用 NP方案（长春瑞宾 +顺铂 ） ,共 6个疗程。 2009年 5月初入院行第 2次化疗，选择左腕处静脉置管。在输注长春瑞宾的过程中，患者感到左前臂刺痛、发热，因为事 先了解可能会有静脉刺激痛，以为是常规反应，未在意。但疼痛不断加剧，几分钟后呼叫护士。护士过来检查血管，发 现左前臂背内侧近肘处出现红肿、压痛，断定为化疗药物外渗。立即撤下化疗药，接上生理盐水冲洗静脉，抬高患肢制 动，避免受压。局部皮肤 常规消毒，加硫酸镁湿敷，消除肿胀。患者患处皮肤持续发红、发热、疼痛，范围逐渐扩大，形成 3 cmX 5 cm范围的大片红

29、斑。第二天继续给予抬高患肢、局部湿敷等处理，症状无明显改善。患者红斑处烧灼样剧痛， 局部组织变硬弹性减退，考虑有组织坏死的可能。由于病变范围较大，一旦坏死发生，后果会十分严重。即给予局部利 多卡因环型注射封闭止痛 1次 /d， 共 4 d，同时加用湿润烧伤膏外涂，局限病灶，尽量防止病变范围扩大。数天后，皮肤 表面出现浅表溃疡，病灶红斑颜色加深，皮下 1 2 cm范围内组织被累及。局部组织弹性差，但病灶未再扩大。继续每 日清洗患处后敷湿润烧伤膏 2次，暴露创面， 2周后病变恶化停止，皮肤局部溃疡停止扩展驱于好转 。一 月后患处红斑 仍存在，但皮温及组织弹性己恢复正常，可以停用药物。 化疗药长春碱

30、属于强刺激性发疱药，一旦误入至血管外，会导致组织坏死。患者在输液过程中，由于多种原因，如 部位隐蔽、不易观察；警惕性不高、呼叫过迟；缺乏常识、没有及时拔针自救；针对性的宣教不够深入等，导致相当量的药 物进入组织没有及时发现，从而引发坏死过程。经过正确的对症处理后，及时给予湿润烧伤膏外用。该药主要成分为 黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳等，具有清热解毒、消肿止痛、化瘀生肌，抗炎、抗感染，促进创面愈合，防止瘢痕形成等作 用。由于治疗及时，患处组织并未完全坏死，并且成功逆转病理过程，最终完全治愈。由此可以推断，对于类似病例，湿 润烧伤膏是有相当治疗应用价值的。 (作者和单位 :殷艳 .广州军区武汉疗养院 1科，武汉 430074)