医院临床护理个案报告.doc

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医院临床护理个案报告院区： 科室： 报告人： 日期： 年 月 日一、个案基本资料床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 职业： 民族： 婚姻：入院日期： 诊断：主诉：现病史：既往史： 过敏史： 药物依赖个人史及社会关系：心理及情感：二、护理评估 生命体征：T P R BP 认知/感知情况 意识： 视觉： 听觉： 语言沟通： 肢体活动: 感觉： 营养/皮肤/排泄情况 ：营养状况： 皮肤： 大便： 小便:自理能力评估 ：总分 风险等级跌倒坠床评估 ：总分 风险等级管道风险评估 ：总分 风险等级 压疮风险评估 ：总分 风险等级 疼痛评估 ： 总分 风险等级日期项目检测值参考范围意义/提示三、实验室及其他检查结果四、用药情况药名用法及剂量作用副作用禁忌症注意事项五、护理计划时间护理诊断护理目标护理措施评价 时间护理诊断护理目标护理措施评价六、健康指导1.康复指导：2.用药指导：3.饮食指导:3.起居安全:4.疾病复查：七、总结：