医院临床护理个案报告填写模板.doc

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1、医院临床护理个案报告填写模板院区： 科室： 报告人： 日期： 年 月 日一、个案基本资料床号： 床 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 民族： 婚姻： 电话： 入院日期： 年 月 日 诊断： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史及社会关系： 过敏史： 药物依赖： 心理及情感： 二、 护理评估 生命体征： 认知/感知情况：意识： 视觉： 听觉： 语言： 活动： 感觉： 营养/皮肤/排泄情况 ：营养状况： 皮肤： 大便： 小便： 自理能力评估 ： 风险等级： 跌倒坠床评估 ： 风险等级： 管道风险评估 ： 风险等级： 压疮风险评估 ： 风险等级： 疼痛评估 ： 风险等级： 三、 实验室及其他检查

2、结果日期项目检测值参考范围意义/提示四、用药情况药名用法及剂量作用副作用禁忌症注意事项五、护理计划时间护理诊断护理目标护理措施评价六、健康指导1.康复指导：做力所能及的家务，劳逸结合。2.用药指导：遵医嘱用药，不能随意停药、减量或加量，用药后有不良反应时及时咨询医生。3.饮食指导:低盐、低脂，糖尿病饮食，高蛋白，高维生素易消化的清淡饮食，多食蔬菜、水果。3.起居安全:防止坠床、跌倒，移开周围环境障碍物，地面保持干燥，外出有家人陪伴在侧。每天监测血压，血糖。4.疾病复查：半年，1年到医院复诊，有不适时及时就诊。七、总结：患者老年女性，基础疾病多，合理用药和心理疏导是关键。遵医嘱给药，并观察用药后反应。外出随声携带降压药及心脏病的药物，情绪稳定，切勿过悲过喜，以免影响血压波动及引发心脏不适。监测血糖，规律服药，及饮食，常备糖和糕点，谨防低血糖。防止坠床、跌倒，移开周围环境障碍物，地面保持干燥，避免受伤。饮食清淡易消化，多吃素菜及水果，做力所能及的家务，劳逸结合，乐观的情绪，积极治疗和康复。