六安市医疗保险意外伤害登记核查表.doc

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六安市基本医疗保险意外伤害核查表六安市基本医疗保险意外伤害核查表参保单位： 社保卡或身份证号：姓名性别年龄联系电话家庭住址伤害发生时间伤害发生地点入院时间治疗医院科室意外伤害发生原因、经过：（须写明受伤时间、地点、致伤原因、送往医院方式及陪同人，注 明是否报警或申报工伤等） 书写人签名： 与伤者关系： 年 月 日伤害发生原因、经过、入院时情况：诊断： 医师签名： 年 月 日参保单位证明意见（单位盖 章）：年 月 日定点医疗机构医保办审核意见 （章）：年 月 日基本医疗保险经办机构稽核意 见（章）：年 月 日注：1、此表一式两份，医院医保办、稽核科各一份，入院 3 日内填写。2、办理审核时必须携带急诊病历及住院首次病程记录（科室盖章） 。