精河县人民医院体格体检表.doc

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精河县人民医院体格体检表体检单位:姓名性别出生 年月婚否民族职业籍贯现住所及 通讯处贴照片处详细地址或工作单位既往病史体检单位骑缝章化验检查 (要附化验单据)血常规、血糖、肝功、乙肝两对半、丙肝、艾滋抗体、梅毒、尿常 规、 (已婚女性加做尿妊娠试验)腹部五 项 B 超医师签字:心电图医师签字:胸部正位片医师签字:物理体检(在背面)体检结论负责医师签字:单位盖章体检日期: 年 月 日物 理 体 检备注:各项体检项目只限本人完成。左左 矫正度数: 裸眼 视力 右矫正 视力 右 矫正度数:眼 科辨色力:其他:医师签名左 公尺耳疾 耳鼻 喉听力右 公尺嗅觉颜面部咽 喉医师签名唇门齿口吃口腔其他医师签名身 高cm体重kg头颅皮 肤甲状 腺关 节脊 柱四肢淋巴结外科其 他医师签名心率 次/分血压 mmHg测量者签名:病史癫痫、精神病史、癔病、夜游症、严重神经官能症 等营养状况神经系统呼吸系统腹部器官肝: 脾: 肾:内科其他医师签字:

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