食品生产许可证申请书.doc

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1、0食品生产许可申请书食品 食品添加剂首次 变更 延续申请人名称：填写企业营业执照上的注册名称填写企业营业执照上的注册名称（企业公章）（签字或盖章）申请日期： 二一五 年 七 月 十五 日 填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二二一五年七月十五一五年七月十五日日” 。江苏省食品药品监督管理局印制江苏省食品药品监督管理局印制1声 明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符） 。特此声明。申请人签字（盖章）： 被指定代表或委托代理人签字：年 月

2、 日 年 月 日 0 一、申请人基本情况一、申请人基本情况申请人名称 （企业名称应与营业执照、公章及封面的填写严格 一致）法定代表人 （负责人） （应与营业执照一致）食品生产许可证 编号填写生产许可证原件上的证书编号 （期满换证申请时填写） （变更、延续申请时填写）营业执照注册号用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号社会信用代码 （身份证号码）在社会信用代码出来之前请填写组织机构代码（请全部填写数字，不填 -） ，如未办理，请填写法人代表身份证号，并隐藏身份证号码中第 11 位到第 14 位的数字,以“*”替代。社会信用代码出来后填写社会信 用代码住 所填写企业营业执照上的住所名称 生产地址

3、省 市（地） 。 。 填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的，应当全部标注，并以分号隔开。 联 系 人张（填写企业负 责办理生产许可证工 作的人员姓名）联系电话填写联系人的手机号 码传 真填企业内部有效号码电子邮件填写企业联系人的电 子邮件号变更事项1.变更原因 2.变更内容：企业名称？注册地址？生产地址？（迁址？）法人？增减 类别？增减品种？标准变更等 变更前内容、变更后内容3.产品类别、明细（产品的执行标准号及标准名称）（变更、延续申请时填写）备 注填写其他需要载明的事项，生产特殊医学用途配方食品、婴幼儿配 方食品的需载明产品注册批准文号。 产业政策批准文号 0 二、

4、食品安全管理及专业技术人员二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专 业 是指与生产该 产品有直接关 系的人员，主 要包括：企业 主要负责人 （包括企业法 定代表人或个 体负责人） 、负 责产品开发设 计、生产、工 艺、采购、设 备管理、检验、 库房等的主管 人员如实填写如实填写如实填写，一般按工 程技术人员职称资格 证书填写 1 三、产品信息表三、产品信息表序 号食品、食品添 加剂类别类别 编号类别名称品种明细应与食品生产许 可管理办法上规 定的 31 类类别名 称一致食品按 照生产 许可数 据上报 要求中 产品类 别编号 填写应与食品生产许 可管理办法上规 定的 31

5、类类别名称 一致填写生产者生产的食品所对应的具体品 种、明细的名称，填写方式为“品种（明 细） ”，具体名称见食品分类目录 。 外设仓库地址注：具体填写参照食品分类目录 。 2 四、食品生产加工场所信息表四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地对照该产品实施细则规定的要求，填写企 业实际具备的生产设备、工装。一般按生 产工艺流程填写。填写设备名称时不得填 写俗名和别名按实际情况填写 3 食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量对照该产品实施细则规定的要求，填 写企业实际具备的生产设备、工装。 一般按生产工艺流程填写指设备铭牌、说明书中

6、标明的尺寸、规格、等 级等按企业实际所 配备的生产设 备、工艺装备 的数量填写检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量对照该产品实施细则规定的要求，按 与申报产品单元相关的采购、过程和 出厂检验所需的检测仪器、设备的实 际名称填写按检测仪器、设备所具 备的精度等级填写按企业实际所 配备的检测仪 器、设备的数 量填写 4 食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度2生产过程控制管理制度3出厂检验记录管理制度4食品安全自查管理制度5从业人员健康管理制度6不安全食品召回管理制度7食品安全事故处置管理制度 5 食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可，

7、申请 人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度；8.其他材料。 6 食品、食品添加剂生产许可流程登记表申请人名称： 生 产 地 址 ： 联系方式：序序号号项目（事项）项目（事项） 签字签字项目（事项）项目（事项） 签字签字项目（事项）项目（事项） 签字签字1生产许可申请受理部门申请受理日期申请受理人签字2现场核查组织部门名称申请材料接收日期申请材料接收人签字3核查组长申请材料接收日期申请材料接收人签字4实施核查日期核查结论核查组长签字5现场核查组织部门名称现场核查组织部门接收审查材料日期审查材料接收人签字6现场核查组织部 门签署审核文件 日期许可机关接收现 场核查组织部门 签署的审核文件 及审查材料日期许可机关接收审 查组织部门签署 审核文件及材料 签收人签字7许可机关作出准予（或者 不准予）食品生 产许可决定日期许可证书或不予 许可决定书发送 人签字8许可机关发放食品生产许 可证日期发送人签字