《就业失业登记证》申领表.doc

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1、铜川市残疾人铜川市残疾人就业失业登记证就业失业登记证申领表申领表填表时间：填表时间： 姓姓 名名性性 别别 出生日期出生日期民族民族身份证号码身份证号码 残疾人证号残疾人证号文化程度文化程度 健康状况健康状况 良好 一般 疾病（持残疾证等）婚姻状况婚姻状况 未 婚 已 婚 离 异 丧 偶政治面貌政治面貌 群 众 团 员 预备党员 党 员户籍性质户籍性质农业(本地/外地 )非农业(本地/外地）居民户 港澳台、外籍人士户籍所在地户籍所在地省（市、自治区） 市 县（市、区） 街道（乡镇） 号二寸免冠彩照现常住地址现常住地址 联系电话联系电话 发证日期发证日期毕业学校毕业学校所学专业所学专业获得学历获

2、得学历备备 注注学历及变更学历及变更 情况情况发证日期发证日期职业资格、专业技术职务名称职业资格、专业技术职务名称等等 级级备备 注注职业资格、职业资格、 专业技术职专业技术职 务及变更情务及变更情 况况就业单位（或终止就业单位）就业单位（或终止就业单位）劳动合同期限劳动合同期限起始日期起始日期终止日期终止日期就业登记就业登记 登记类型登记类型实现就业单位就业 个体经营 灵活就业 其他自主就业 公益性岗位安置 其他就业形式终止就业失业登记失业登记登记类型登记类型失业登记失业登记/注销失业登记原因注销失业登记原因失业失业/退出失业日期退出失业日期 登记失业年满 16 周岁，从各类学校毕业、肄业，

3、未能继续升学 的 与企业解除或终止劳动关系的 从机关事业单位辞职或被辞退解聘的 由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的 军人退出现役、且未纳入国家统一安置的 刑满释放或假释、监外执行的 劳动教养期满或提前解除劳动教养的 个体工商户业主或私营企业业主停止经营的 其他备注：1、 户籍性质：在“农业、非农业、居民户”中选择一项填写，已取消“农业、非农业”户口划分的，统一填写“居民户”2、 以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选 注销登记以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低 生活保障 享受基本养老保险待遇的和男满 60 女满 55 周岁 入学、服兵役、移居

4、境外 连续 6 个月未与失业登记机构联系 完全丧失劳动能力 被判刑收监执行或被劳动教养 死亡 其他（含失踪）认定原因认定原因退出原因退出原因就业援助对就业援助对 象认定情况象认定情况 国有企业下岗失业人员； 国有企业关闭破产安置人员 集体企业下岗职工 享受低保的长期失业人员 大龄就业困难人员 残疾人 零就业家庭成员 其他 公益性岗位就业 单位就业 个体就业 灵活就业 退休 丧失劳动能力 退出市场 判刑劳教 不接受服务 为主动联系服务 其他审审 核核 单单 位位 意意 见见就 业 单 位 意 见经办人： 盖章： 年 月 日乡 镇 或 社 区 劳 动 保 障 机 构 意 见经办人：盖章：年 月 日本人签字：本人签字：