我国临终关怀的伦理问题研究_王蔼然.docx

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1、 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下进行的研究工作所取得的成果。尽我所 知，除文中已经特别注明引用的内容和致谢的地方外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过 的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式注明并表示感谢。本人完全 意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者 （本 人签名 ） ： i ,X广年 Z月 ，。曰 学位论文出版授权书 本人及导师完全同意中国博士学位论文全文数据库出版章程、中国优秀硕士学位论文全文数据库 出版章程（以下简称 “ 章程 ” ，见 WWW),愿意将本人的学位论文提交 “ 中国学术期刊

2、（光盘版） 电子杂志社 ” 在中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库中全文发表和以 电子、网络形式公开出版，并同意编入 CNII中国知识资源总库，在中国博硕士学位论文评价数据库 中使用和在互联网上传播，同意按 “ 章程 ” 规定享受相关权益。 论文密级： 开口保密 （ _年 _月至 _年 _月 ）（ 保袭的嗲住 M在辦密后 ( 办初 作者签名 ： 1 导师签名 ： 如 /(一 年 6 月 / 曰 年 孓 月 日 稿酬领取通知 学位论文出版后，杂志社向被录用论文作者支付稿酬，稿酬支付标准为博士论文作者一次性获得 价值 400元人民币的 “CNKI 网络数据库通用检索阅读卡 ”

3、 和 100元人民币的现金稿酬；硕士论文作者 一次性获得价值 300元人民币的 “CNKI网络数据库通用检索阅读卡 ” 和 60元人民币现金稿酬。 请作者直接与杂志社联系领取学位论文发表证书和稿酬。联系方式如下： 联系人：吴老师 电话： 010 - 62791817 (兼传真 ）、 62793176、 62701179 (兼传真 ） 通讯地址：北京清华大学邮局 84-48信箱采编中心 邮编： 100084 在生机盎然的毕业季里，我的求学之路接近尾声。从本科到研究生，在南京林业大学 的七年时光占据了我人生的重要阶段，成为青春的一部分。如今即将以崭新姿态迈入社会， 感谢这些年南林对我的培养，也衷心

4、地感谢在这里相遇的老师和同学们，在这里我不仅收 获了宝贵的知识财富，更有了勇气和智慧。 本论文从选题、提纲拟定、资料收集、研究和撰写都得到了导师曹顺仙教授的悉心指 导。三年求学生涯，有幸侧身门下，所学良多。导师精深的学术造诣和严谨的治学风范使 我大受裨益，亲切关怀和谆谆教诲也让我永远铭记在心。我相信无论是过去、现在和未来 ， 我会努力将恩师的教诲贯彻到行动中，鞭策自己不断在学术之路上探索前行。三年来，除 了学业之外，无论生活，还是其他诸多方面都得到了恩师的深切关怀，在此向恩师表示由 衷的感谢！ 真诚地感谢王国聘教授、王全权教授、朱美芬教授、刘海龙教授、薛桂波老师等在开 题、教学、交流中的睿智点

5、拨和不吝赐教。平时与惠悦、夏苗苗、丁姗姗、于建华等师兄、 师姐的交流也使我受益非淺。三年来有幸与杨桃红、蒋守龙、贾荣荣、曹丛烨成为同门同 学，一起努力奋斗共同进退，相互鼓励，相互扶持。 感谢我最亲爱的家人，多年来在精神和经济上的理解与支 持，使我能得以顺利完成学 业。无论今后我的人生道路有多少未知，你们永远是我最坚强最可靠的后盾。 值此论文完成之际，我谨向以上老师、同学、家人以及对本论文提供了无私帮助而又 无法 列举的亲朋挚友表示最诚挚的谢意。 作者：王蔼然 二一 五年五月二十三日 摘要 有生必有死，生命必然转化为死亡，这是不可回避的现实。正如中国古代哲学家杨雄 指出的 “ 有生者必有死，有始

6、者必又终。自然之道也。 ” 无论医学发展到何种程度，医疗 手段多么先进，也无论人们如何强身健体，加强合理的营养等，也只能是延缓衰老、死亡 的到来，而不可能改变死亡的必然趋势。 临终关怀不仅符合社会物质和精神文明的需求，也是中国现实国情的需要，它在中国 的出现是必然的。由于人口老龄化问题日益突出，空巢老人在终末期由于生活自理能力日 减而需要生理心理关怀也与日俱増，然而普通护理人员特别是专业护理人员却人海难觅， 特别是很大一部分家庭也难以承担大笔的医疗费用甚至是基本的护理费用。与此同时，也 不可忽视因疑难大病低龄化或各种意外伤害而引发的临终关怀诉求増长。近年来，人们对 临终关怀服务的需求不断増多，

7、坚持以人为本，尊重临终者的意愿，让临终者的内心感到 满足，也给予生者多些抚慰和关爱，不仅是全社会共同的责任，也是人类社会文明进步的 体现。 本文基于目前国内外临终关怀在伦理方面研究的既有成果，结合我国传统的孝道文化 和丧葬礼仪等，针对临终关怀的伦理问题展开积极探索，并分析产生的主要原因，力图形 成具有中国特色的临终关怀伦理观念和价值体系，为破解我国临终关怀的伦理问题提供新 思路，也为我国临终关怀的相关研究添砖加瓦。 首先，本文从理论上阐述了临终关怀的内涵和伦理意蕴，梳理了临终关 怀的兴起和发 展，探讨了临终关怀的道德哲学理论，认为我国临终关怀应建立在人道主义的基础上，同 情关怀、尊重临终者。

8、其次，通过问卷调查的方式，以江苏省为例，归纳了总结出老人、年轻人、儿童在临 终关怀中存在的伦理问题，以及相关的器官移植和安乐死的道德难题，并总结出 “ 求生避 死 ” 的传统生死观限制、代际伦理差异、为建立统一的伦理道德体系是导致临终关怀伦理 问题的主要原因。 再次，通过借鉴英、美、日三个发达国家在临终关怀方面的成功经验，从中得到对我 国临终关怀事业发展的启示，我国临终关怀应同时注重优生与优死、维护临终者的尊严、 在临终者人生的最后阶段坚持不伤害的原则、保证临终者的知情权和选择权。 最后，主张推进生死观教育，建立新的家庭伦理观，满足临终者的伦理诉求，加强人 性化的关怀服务体系建设。使每一个人能

9、善始善终，促进社会文明健康有序发展。 关键词：临终；关怀；伦理；优生优死 Problems of palliative care research ethics Analysis Based on Jiangsu Province Abstract Lives must die, life is bound to translate into death, which is an unavoidable reality. As the ancient Chinese philosopher Yang Xiong noted that whoever has animate dead, whoe

10、ver has a beginning and end. Natural way also. Whether and to what extent the development of medicine, how advanced medical treatment, regardless of how people keep fit, strengthen the rational nutrition, etc, it can only be anti-aging, the arrival of death, but can not change the inevitable death.

11、Hospice is not only in line with the social material and spiritual needs, but also the needs of the actual situation in China, it appeared in China is inevitable. Due to the aging population is becoming increasingly prominent, empty-nesters in the final stage of daily living due to the diminishing n

12、eed physical and psychological care is also growing, but ordinary professional nurses but nurses especially hard to find sea, especially a large part of the family too difficult to bear the substantial costs of even basic medical care costs. At the same time, it can not be ignored because of incurab

13、le illness or younger various injuries caused by the demands of growth in hospice care. In recent years, the demand for hospice services continues to increase, adhere to the people-oriented, respect the wishes of the dying person, so that the dying persons heart feel satisfied, but also to give more

14、 living comfort and care, not only is the common responsibility of the whole society, but also human manifestation of social civilization and progress. Based on the results of both at home and abroad hospice in ethical research, combined with Chinas traditional culture of filial piety and funeral et

15、iquette, ethical issues for hospice expansion actively explore, discuss ethical issues in the presence of hospice and analysis of the main causes of related research seeks to form hospice ethics and value system with Chinese characteristics, in order to break the ethical issues of hospice care to pr

16、ovide new ideas, but also to contribute to our hospice. Firstly, the theory expounded the meaning and ethical implication hospice, combed the rise and development of hospice care, hospice discussed moral philosophy, think of hospice care should be based on a humanitarian basis, in a sympathetic, res

17、pect for the dying. Secondly, through questionnaires, in Jiangsu Province, summed up summed up the ethical problems for the elderly, young people and children in the hospice in existence, as well as the associated organ transplants and euthanasia ethical dilemmas, and concludes that survival avoid D

18、eath, the traditional conception of death limits, intergenerational ethics difference, for the establishment of a unified ethical system is the main cause of hospice ethical issues. Again, through the successful experience Britain, America and Japan three countries in terms of hospice care, get insp

19、iration for the development of hospice, hospice care in China should also pay attention to eugenics and gifted death, maintaining the dignity of the dying person, in The last stage of life dying adhere to the principle of do no harm, to ensure transparency and choice of dying. Finally, the concept o

20、f life and death proposition promote education, establishing new family ethics, to meet the demands of the dying persons ethics, strengthen the humane care service system. So that everyone can finish the job, and promote the healthy and orderly development of social civilization. Keywords： death； ca

21、re； ethics； eugenics dead 绪论 目录 一、 选题依据 .1 二、 国内外研究现状 .2 三、 研究的主要内容和方法 .4 四、 研究价值与意义 .5 五、 仓 ll新点与不足之处 .6 第一章临终关怀的伦理意蕴 .7 第一节临终关怀的概念界定 .7 一 、临终关怀的内涵及外延 .7 二、临终关怀的兴起与发展 .7 第二节临终关怀的理论依据 .8 一、 德性论 .8 二、 义务论 .9 三、 人道主义 .10 四、 关怀伦理 .10 第二章我国临终关怀的伦理问题及成因分析 .12 第一节临终关怀的主要伦理问题 . 12 一、 临终老人关怀缺失 .12 二、 年轻患者亲情

22、与爱情难以两全 .13 三、 儿童临终情感诉求难 .13 四、 安乐死面临道德两难 .14 五、 器官捐献者的道德关怀缺失 .14 第二节临终关怀伦理问题的主要成因 .15 一、传统生死观的影响 .15 二、 代际伦理临终关怀问题叠加 .16 三、 缺乏回应临终关怀伦理新诉求的道德体系 .17 第三章英美日临终关怀现状及启示 .18 第一节英国临终关怀的伦理选择 .18 一、 注重人文关怀 .18 二、 倡导临终关怀 .18 第二节美国临终关怀的伦理特性 .19 一、 将病人及其家人放在第一位 .19 二 、 生死规律作为基本教育 . 20 第三节日本临终关怀的伦理原则 .20 一、 以 “

23、不伤害 ” 为原则 .20 二、 将死亡看成人生的一个阶段 .21 第四节英美日临终关怀的德性体现和经验启示 .21 一、 优生与优死并重 .21 二、 维护临终者的尊严 .22 三、 坚持不伤害的原则 .22 四、 注重临终者知情权和选择权 .23 第四章我国临终关怀伦理规范的路径选择 .25 第一节确立临终关怀应遵循的伦理规范 .25 一、 生命的质量胜于生命的长度 .25 二、 重义轻利 .25 三、 维护临终患者的尊严和权利 .25 四、 善待自己也善待他人 .25 五 、 以人为本，平等对待 .26 第二节化解临终关怀伦理问题的新思路 .26 一 、 普及临终关怀的伦理知识 . 26

24、 二、 推进生与死的道德教育 .28 三、 建立新的家庭伦理观 .29 四、 满足濒死者伦理价值诉求 .30 五、 加强人性化的关怀服务体系建设 .32 i吾 .34 .35 攻读硕士学位期间发表的学术论文 .39 附录：江苏省临终关怀社会认知与需求度调查 .40 一、选题依据 人类对生命质量的追求着重于生活的富裕、幸福程度、生活的意义、人生的价值等等。 而最明显的、飞跃性的、质的变化便是优生优育和对临死阶段生命质量的追求。随着经济 发展的速度越来越快，物质条件的逐渐丰富，医疗水平的不断提高，人们对人生的最后一 个环节 死亡，也提出了更高更新的要求。死亡似乎是人类最恐惧的事情，当人们通过 辛苦

25、劳动，拼搏努力奋斗了一辈子，为家人、为社会做出了贡献之后，却不得不迎来人生 最后的临终时刻，那时必然是痛苦的、艰难的。人们都希望在临终阶段能走得更安详平静， 舒适并且有尊严与自己的亲友告别，离开这个世界。因而，发展临终关怀事业成为当今社 会的必然选择。 首先，庞大的老年人群体呼唤临终关怀。 人口老龄化是指老年人在总人口中比重不断増大的动态过程，是社会人口年龄结构的 变化。根据国际惯例：凡社会中 60岁以上老年人口占总人口比重达到 10%或 65岁以上老 年人口占总人口比重达到 7%，即为老龄化社会 （ 或地区 ） 。按 照这个标准，欧美等发达 国家在二战后全部进入老龄化社会，中国在 1999年

26、也达到老龄化社会的标准。中国作为 人口大国，随着社会医疗保健条件的改善和物质生活水平的提高，老年人的预期寿命延长， 人口老龄化问题日益突出。 庞大的老年人群体在走向生命的最后一段路时，不仅需要经济上的满足，更重要的是 需要精神和情感上的关怀。因而临终关怀将成为中国社会必须面对的问题。 其次，中国家庭结构改变需要临终关怀伦理。 随着人民文化素质和生活水平的提高，我国的基本国策 独生子女政策的实行，家 庭的主要类型发生了翻天覆地的变化。从 当前的中国情况来看， “421” 型家庭数量激增， 家庭模式以三口之家居多。现在我国 “ 空巢 ” 老人有 2000多万，随着时间的推移，中国 家庭未来将面对的

27、事实是一对中青年夫妇不仅将承受社会和生活带来的巨大压力 ,还要一 边花时间和精力照料自己的儿女，一边赡养双方的父母，这无疑是个人难以承受的重任。 不仅如此，现代社会父母和子女在生活习惯、价值观念、活动方式上有诸多不同，很难像 以前一样长期侍奉在老人病床前。受目前医疗资源分配不均影响和个人经济水平限制，患 病的老人往往会放弃治疗。 这样的社会现实表明 “ 空巢家庭 ” 将越来 越多，并成为未来我国主要的家庭结构。随 着空巢老人的逐渐増多，以养儿防老，即由子女照料老人生活的传统家庭伦理观正土崩瓦 解，中国家庭模式的改变需要新的伦理观，特别是在临终关怀方面的伦理观。 最后，重大慢性疾病逐渐低龄化呼唤

28、临终关怀观念的转变。 医疗技术创新，社会发展步伐加快，人类的疾病谱相比几十年前发生了重大变化。几 十年前人类死亡的首要原因一一传染病已经控制住了，有的甚至被消灭了。而今天，脑血 管疾病、恶性肿瘤、心脏病等重大慢性疾病在疾病谱中上升至前列，这些疾病在生病初期 往往得不到人们重视，最终却成为威 胁人类健康的杀手。 重要的是罹患这些重大慢性疾病的患者正呈现着低龄化的态势，由于社会竞争的加 剧，人们的生活和工作节奏加快，环境污染、长期过量饮酒、吸烟以及生活不规律、精神 紧张、超时工作、缺乏锻炼，我国目前有八成的年轻人处于亚健康状态，年轻人更容易患 上过劳死、肿瘤疾病以及以往在中老年身上多发的颈椎病、心

29、血管病、高血压等重大慢性 疾病。世界卫生组织认为 21世纪威胁人类健康的 “ 头号杀手 ” 就是由于人们饮食不规律， 作息时间不正常，不健康的生活方式引起的 “ 生活方式病 ” 。 随着年轻人及儿童罹患重大慢性疾病的人数増多，临终关怀将不再是老年人的专利， 临终关怀观念亟待转变。 我国卫生部门也表示将加强与医保部门联系与沟通，争取把临终关怀工作纳入医疗保 障体系，在病人转院手续办理、医疗费用报销等方面给予政策支持。以后，卫生部门加强 与慈善总会联系，筹措慈善资金，鼓励社会捐资，为临终关怀医疗服务筹集资金，解决经 费缺乏问题。争取民政部支持和配合，为在福利院开展与医疗机构共建医护型养老区，收 治

30、具有临终关怀性质的失能或半失能老人，积极创造条件。 二、国内外研究现状 世界卫生组织的一个专家委员会在 1990年曾给临终关怀下的定义为： “ 临终关怀是 对身患绝症病人及家属提供积极的、全方位的治疗。 ” (一）国内研究现状 国内外临终关怀学界一 般认为，临终关怀的概念在 1985年引进中国内地，此 gU，台 湾称其为安宁疗护，香港则称为宁养。 1987年我国开始对临终监护的讨论和研究，发表 了相关综述及论文。天津的临终关怀研究中心于 1991年 3月召开了全国首届临终关怀研 讨会来交流论文。1997年 4月，在杭州召开了 “ 海峡两岸临终关怀学术研讨会 ” ，有台 湾、香港、新加坡及大陆代

31、表 100人出席会议。 1997年由天津医科大学主办创办了我国 唯一的临终关怀杂志。 由于引入了临终关怀，中国学者对其概念进行了定义。其中，盂宪武论著的临终关 怀一书中将临终关怀的概念解释为： “ 临终关怀是一种特殊的卫生保健服务，指由多学 科、多方面的从业人员组成的临终关怀团队，为当前医疗条件下尚无治愈希望的临终病人 及其家属提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维护临终病人的尊严，得 以舒适安宁地度过人生最后旅程。 ” 余涌在医学伦理学一书中认为， “ 临终关怀， 是指为现代医学治愈无望的病人缓解极端痛苦、维护至死尊严、帮助临终者安宁走完生命 最后历程，对于临终者家属提供包括居丧

32、期在内的生理和心理关怀的一系列立体化社会卫 生保健服务。 ” 苏文浩以对癌末病患的治疗为切入点探讨临终伦理原则，他将临终关怀伦理分为一般 的伦理议题和特殊的伦理议题 。一 般的伦理议题主要有临终患者具有自主权、坚持善道、 对临终患者及其家属不能够伤害、突出公平等；特殊的伦理议题主要有如何处理 “ 病情是 不是要对临终患者告白 ” 、 “ 对病情不能逆转的是否继续采用心肺复苏术 ” 、对濒临死亡 的是否撤除 “ 维生治 疗 ” 等问题。这些都是困惑医院、医务人员以及病患家属的伦理问题。 刘芳则认为临终关怀的伦理原则是 “ 以临终者为中心的人道主义原则 ” 、 “ 尊重临终者 Shan M K.H

33、ospice care for patients with terminal cancer.Hongkong Medicine Association,1992,44:253. 孟宪武 .临终关怀 M.天津 :天津科学技术出版社 .2002:8-9. 余涌 .医学伦理学 M.徐卅中国矿业大学出版社 .1998:3-4. 苏文浩 .癌末病患的医疗伦理 J.皙学与文化 .2006(4):5-13. 权利的原则 ” 、 “ 尊重临终者生命的原则 ” 、 “ 全面关怀的原则 ” 。 学者们通过探讨， 将 “ 以临终者为中心的人道主义原则 ” 确定为临终关怀的伦理原则的出发点。 对临终关怀的道德基础，杨

34、克平认为情感关怀是临终关怀的道德基础。临终关怀的本 质是建立医务人员和临终病人可以互动的、有爱的关系。建立 “ 关怀关系 ” 就是要确立对 临终病人的 “ 关怀 ” 理念，施以 “ 关怀 ” 情感，投入 “ 关怀 ” 力量，实施 “ 关怀 ” 行动。 确立 “ 关怀 ”的理念即以 “ 全人 ” 视角对待临终病人；施以 “ 关怀 ” 情感是出之真心的善 意；投入 “ 关怀 ”力量需要国家、社会、家属等各方面齐心协力；实施 “ 关怀 ” 行动包括 “ 满足临终病人的护理期望 ” 、 “ 保持对临终病人的心灵指引 ” ，目的是帮助临终患者能 无痛苦地、安详平静、有尊严地面对死亡。关怀伦理是对待全人类

35、的基本道德，并不仅仅 针对临终患者 根据传统医学观念，临终关怀的伦理困惑会影响医务人员，比如，对临终病人重护理 轻医治是不是说明医生的无能；医院开展临终关怀是不是 “ 不务正业 ” ，等等。同时由于 医护人员对临终关怀重 要性认识的不充分，也会影响他们临终关怀的行为， “ 对临终病人 抱有恐惧心理，不愿意为其做临终护理；对临终工作的不耐烦、有怨气；临终病人反正治 不好，不必认真；工作不投入，随便，敷衍了事 ” 。 丁焱认为医护人员有更好的心理承 受能力和对死亡的正确感知是临终关怀的基础。他认为在临终医护中，医护人员应该尊重 生命，协助病人安静地、有尊严地死去，保持临终医护的职业道德之操守。 吴

36、志鸿从现代医疗技术的角度反思临终关怀伦理的主体性问题。他认为生命的价值应 胜于生命的长度。 医疗技术的高速发展虽然使人的生命得以延续，但往往 带来的结果是 过度医疗，给临终患者带来的只有痛苦。尊重临终病人的选择，平静有尊严地面对死亡， 才是临终关怀伦理的道德本质。 台湾殡葬礼仪学家曹圣宏从丧葬礼俗角度来思考临终关怀中的存在伦理问题。传统风 俗与伦理道德已经密不可分。台湾受 “ 拼厅 ” 或 “ 搬铺 ” 的传统丧葬礼仪的影响，追求所 谓的 “ 寿终正寝 ” 。 比如，很多家属明知病人在医院已经死亡，仍会选择将病人遗体带 回家中再拔呼吸管。这些问题表明，如果不能改变传统观念，演变出适合现代人的丧

37、葬礼 俗，当现代生活与传统观念发生伦理冲突时，临终病人及其家属还是会深受其害。 宗教在临终关怀伦理中的作用也值得一提。我国有许多人笃信佛教。佛教认为人生是 苦海，世间最为悲哀和痛苦之事即是死亡。因此在佛教的概念中，死亡不过是人生连续不 断生死轮回中一个阶段而己。人应顺姻缘，面对死亡。临终关怀的对象是广大的人民群众， 体现了佛教慈悲平等的理念。信仰佛教也有心理治疗的效果，在面临死亡的时候，人们是 不愿意接受这个事实的，适时告诉临终病人宇宙人生的规律，使其坦然地面对死亡，而不 是恐怖或不安。 (二）国外研究现状 自 20世纪 70年代起，许多国家和地区相继开展了临终关怀的理论和实践研究。理论 刘芳

38、 ,李义庭，付丽 .临终关怀的本质与道德原则 J.锦江医学院学报 ,2004 (1): 14-15. 杨克平 .临终病患对疗护的期望 :论关怀伦理 J， 哲学与文化， 2006(4):17-28. 王雅洁 .刘旭明 .李艳华 .关于临终护理伦理思索 C.全国第 11届医学伦理学学术研讨会论文 .2001.299-300. 丁焱 .临终关怀发展中的伦理问题 习 .中华护理杂上 .2000(10):621. 吴上鸿 .科技是延长牛命抑或延长死亡 J.皙学与文化 .2006.33(4): 105-106. 呰圣宏 .丧葬礼俗中 “ 拼厅 ” 之临终伦理探讨 :以从医院回家断所为例 习 .料学与文化

39、.2006.33(4):57-67. 研究方面，美国、加拿大、法国等设立了临终关怀的国家课题。相关学术交流活动、研究 组织和专业的书籍、杂志不断増多，研究的内容包括临终患者的一般护理以及医学、伦理 学、法律、经济等学科体系，涉及的范围非常广泛。如： 1978年在加拿大蒙特利尔举行 了第一次国际性安息护理学术大会。同年，美国在华盛顿召开了第一次全国性临终护理研 讨会。 1981年加拿大安息护理协会出版 了 “ 安息护理杂志 ” 。美国的 “ 死亡教育杂志 ” 于 1969年创刊。日本的 “ 临终与临床 ” 杂志于 1977年出版等等。目前，有 60多个国家 和地区已经开展有关临终关怀的服务和研究项目，并取得了不少有指导价值意义的研究成 果和成功经验。这些成果为众多临终患者及其家属提供了帮助。 关于临终患者是