西安市基本医疗保险职工情况变更登记表.doc

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西安市社会保险管理中心西安市基本医疗保险职工情况变更登记表填报单位编号： 填报单位名称（签章）： 填报时间： 年 月 日序号医保个人编号姓 名性别身份证号上年月平均工资 （或养老金）变更原因变更时间原单位编号原单位盖章123456填表说明： 1、 “变更原因”包括职工调动、退伍、复转、分配、参军、上学、辞职、解除劳动合同、除名、开除、劳动教养、死亡等原因造成人数增 减变动的；在职职工达到法定退休年龄办理了退休手续的；新增人员还应填写西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册。 2、人员调动时，由调入单位填报，原单位须加盖公章。填报人： 审核人：