河南省养老机构设立许可申请表(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 编号 No. 河南省养老机构设立许可申请表申办单位：_ _申 办 人：_ _申请日期：_ _ 年 月 日_ 说明一、养老机构设立许可的申办人，要按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实无误。二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印，要字迹清晰、工整。三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。四、申办人申请养老机构设立许可要同时提交下列文件（看原件附复印件）：1.养老机构设立许可申请；2.申请人、拟任法定代表人的资格证明文件；3.建设、消防、卫生防疫部门的验收、许可证明；4.验资证明及资产评估报告；5.机构的章程和规章制度；6.管理人员、医护等专业技术人员、服

2、务人员的名单、身份证明文件、资格证书及健康状况证明；五、本表一式三份，申办人、设立许可部门、法人登记部门各一份。表1：养老机构设立申请书经登记机关核准的养老机构名称申办单位（个人)名称、姓名机构住所承办人姓名电话养老机构设立申请 申请人（盖章）： 年 月 日表2：申请人（单位）资质 申请人（单位)证明文件（身份证或营业执照、机构代码、税务登记复印件粘贴在下）表3：拟任法人代表身份证明姓名性别民族学历出生年月 家庭住址联系电话主要工作经历身份证复印粘贴表4：机构章程和管理制度（直接在此页填写，可向后延续）表5：验资证明和资产评估报告（此页粘贴或附后相关资料）表6：有关部门验收报告或审查意见建设部门验收报告或审查意见（粘贴复印件）消防部门验收报告或审查意见（粘贴复印件） 卫生防疫部门验收报告或审查意见（粘贴复印件）表7：管理人员、专业技术人员和护理人员名单姓 名性别年龄职 业职 务职称或技术等级备 注合计表8：养老机构设立许可审批表（由许可部门填写）机构名称性质住 所邮编申办人经办人电话占地面积(平方米)建筑面积设置床数 张注册资金总投资额法定代表人联系电话服务范围开户银行帐号证书编号有效期限 自 年 月 日至 年 月 日审批意见业务主管部门审核意见： 签字： （盖章） 年 月日审批意见： 签字： （盖章） 年月日专心-专注-专业