四川省社会保障卡(个人)申领登记表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上四川省社会保障卡（个人）申领登记表基本资料申领人填写（更正或补充）照片区（1寸白底彩色证件照）姓名（系统打印或单位填写）性别（系统打印或单位填写）民族（系统打印或单位填写）证件号码（系统打印或单位填写）证件类型身份证 其他（请注明） 证件有效期国籍中国 其他（请注明） 业务类型首次刷卡 补卡换卡（卡面信息变更 期满 损坏 其他）医保参保地省本级 资阳 市 区（县） 无发卡地省本级 资阳 市（州）常住地所在地址常住地邮政编码手机号码固定电话申领人身份证复印件照片面粘贴处或户口本复印件粘贴处不得超出框体备注： 未满18周岁未办理二代身份证的未成年人请将户口本复印件粘贴此处

2、，同时提供监护人二代身份证正反面张贴下方，监护人户口本复印页贴于背面申领人身份证复印件国徽面粘贴处不得超出核框体监护人（代理人）身份证复印件照片面粘贴处不得超出框体监护人（代理人）身份证复印件国徽面粘贴处不得超出核框体申领（监护人、代理）人签名（手印）及日期代理人（监护人）证件类型身份证 其他（请注明） 代理人（监护人）证件号码开户银行社会保障卡申领须知 （咨询服务热线电话：12333）1.本表是发放社会保障卡的唯一依据，请申领人用黑色签字笔认真填写。2.本表带的指示项为必填项，无手机号码则必须写固定电话指标项。3.请认真核对打印的个人资料，若在“申领人更正补充栏”中无更正的内容，须在该栏中填

3、写“无”。4.框内有本人照片者可不提供照片。无照片、照片与现面貌差异较大以及照片非本人者，须在虚框内粘贴近期一寸白底彩色证件照片。5.代理人须提供本人证件号码及联系方式，并须将本人有效证件（二代身份证、港澳台通行证、护照身）复印件粘贴于本表背面。6.申领人对填表资料核查无误后，由本人或代理签名（手印）确认并写上填表日期。7.本人已阅读并同意社会保障卡申领须知，承诺所提供及填写的资料真实、有效、无误，并遵守银行卡及银行账户的相关规定，同意将此表信息提供给开户银行用于开户，并承担提供的个人资料错误或缺失而造成的一切损失和后果。监护人（代理人）户口本复印件粘贴处不得超出框体备注：请在证件空白处注明与申领人之间的关系专心-专注-专业