姑息护理在老龄患者全程护理中的实践与体会.docx

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1、 中国护理營理 /Cursing Management Practice and Exploration 实践探索 姑息护理在老龄患者全程护理中的实践与体会 王思思李兵 中图分类号 R47 Palliative Care中文常译为姑息护 理，是自 20世纪 80年代起在西方发达 国家兴起并被各级医疗机构推广和使用的 一种护理模式 1。世界卫生组织 （ WHO) 2010年将其定义为：通过对已确诊为不 可治愈性疾病的患者实施早期介入的护 理干预，评估和治疗包括患者疼痛在内 的其他生理、心理、精神问题，缓解其 痛苦与不适，提高其患病存活期间的 生活质 #,并且帮助患者及其家人接 受疾病、疋确面对死

2、亡的一种护理模 式 姑息护理在患者被诊断为不可治 愈性疾病的时刻便启动，是一种适用宁 老龄化、慢性病化社会 H，建立在整 体护理 （ Holistic Care)基础之上，更具 有医学伦理及社会价值的护理模式 M。笔 者长期从事三级甲等医院老龄及超高龄 慢性疾病患者的护理工作，其门诊病人 的平均年龄为 73岁，住院病人的平均年 龄为 86岁。由于护理人群的特殊性，我 院老年保健医疗部在以往几十 年的护理 作中逐渐形成并实践了姑息护理模式。 2010年笔者在澳大利亚科廷大学攻读学 位期间系统学习了 西方国 家发展较为成 熟的姑息护理理论体系。结合实际工作 经验，现将我院老年保健医疗部实施姑 息护

3、理的具体方法及体会报舎如下。 1 方法 1.1理解姑息护理的内涵 医院对全体医护人员进行岗前培训 和定期培训，其主要目的是使医疗工作 者了解并接受姑息护理的目标与哲学。 其哲学思想可以概括为：治疗 -偶尔、 缓解 -常常、舒适 -总是 w;四项主要 工作可概括为：控制症状、支持患者、 支持患者家庭和死亡教育。临终关怀仅 为姑息护理医学的一部分内容气通过 培训，使医护人员明确姑息护理对患者 及其家庭的帮助及意义，护理人员需要 身体力行，在实施护理的过程中将这些 思想传递给患者及其家属。 1.2建立工作团队 建立以护士为基础，以医生、药剂 师、物理治疗师，心理咨询师为辅助的 跨学科医疗专业团队 7

4、1。我院老年保健 医疗部现有注册护士 138人，医生 45人 , 药剂师 14人，康复及物理治疗师 6人， 心理治疗师 4人。对于于姑息治疗阶 段的住院和非住院患者，护士是整个治 疗过程的主要承担者，同时也是与患者 接触最密切者以及第一手临床资 料收集 者。 1.3建立 I作结构 我院根据服务人群高龄、患慢性不 可治愈性疾病的特点，建立以社区门诊、 查体、随诊、随访患者为基础，以门急 诊患者为主体，以住院患者为重点的护 理服务体系。对所有患者提供电话随访、 出诊及家庭治疗服务。同时，在患者集 中居住的社区建立社区医疗站，对有需 要的患者实行一对一的专职家庭护理。 依据 WHO对姑息护理的指导与

5、要求 8, 我院已形成了一套全程、无缝隙的就医 体系。从家庭访视、随诊、社区卫生服务， 再到门诊查体就诊、住院治疗，慢性疾 病患者以在不住院的情况下随时接受 专 业医务人员的治疗与护理。护士在家 庭随诊过程中，若发现患者出现病情变 化 ,需要住院治疗，可向其主管医生报告， 在医生的引导下接受院外专家会诊，必 要时入院治疗。 1.4明确姑息护理的启动时间 在姑息护理开展较为成熟的国家， 不少三级甲等医院设有专门的姑息护理 专科病房。在社区医院、养老院或家庭 病床也有专业的姑息护理护士进行定期 随访。患有慢性不可治愈性疾病的患者 不薷要办理特殊的申请手续，专业医护 人员对其病情及生理、心理状况评估

6、后 将主动为其安排合适的医疗机构接受治 疗及护理。我院设立健康查体室，由查 体室护士与查体医生负责所有已建病历 患者全年查体、半年复查的工作，并对 患者的健康变化进行动态监测。当确诊 为致命性疾病或慢性疾病，则第一时间 组织专家会诊，由经验丰富的专家对患 者及其家属进行一对一谈话，了解患者 及其家属的心理活动，并在最短时间内 对其实施治疗及心理干预，即启动姑息 护理程序。 1.5姑息护理程序的应用 1.5.1尊重患者意愿：在疾病治疗的各 个阶段，及时与患者及其家属沟通，帮 助其明确治疗的方法、疗效及意义。依 据患者的意愿安排治疗和护理，例如是 否接受输血、除颤、机械通气等治疗， 是 否接受尸体

7、检验，是否接受器官捐献 等。尊重患者及其家属的选择，制定个 性化的护理方案，并根据实际情况不断 更新、调整护理计划与措施，使患者的 意愿在其家属、护理人员以及整个医疗 团队的共同努力下得到最大程度的满足。 1.5.2 运用循证护理 （ evidence based nursing):始终运用循证护理方法，力 求摆脱以经验为基础的传统护理理念 , 向以最佳证据为基础的现代护理方向发 展。例如对于吗啡的使用，长久以来吗 作者单位：卫生部北京医院保健医疗部 ， 100730 作者简介：王思思，本科，护师 78 Chinese Nursing Management Vol. 12, No. 10 Oc

8、tober. 15, 2012 实践探索 Practice and Exploration 中国护理管理 hlnese Nursing Management 啡作为可能产生精神依赖的药物，在临 床使用中存在较多人为的限制与误区。 但对接受姑息护理的患者，对其疼痛的 控制应在最早期开始并力求维持其处于 无痛状态。我院在美菌疼痛学会发表的 指南下合理、有效地使用阿片类止痛剂 , 阶梯式的使用方法既延长了吗啡控制疼 痛的有效时间，又将其可能带来的如便 秘、口书 精神症状等潜在问题的发生 率控制到最低。然而遗憾的是，相对于 运用姑息护理较为成熟的国家，中国还 没有拥有处方权的姑息护理专家。 1.5.3

9、重视临终护理：在患者生命的最 后阶段，从其心理、精神信仰等多方面 入手，加强患者的心理护理，在治疗疾 病的同时董视医学伦理问题，帮助患者 及其家属 16确面对死亡，建立对死 C的 认知与预期。例如，在一位信仰基督教 患者的临终阶段，医院根据其意愿安排 了牧师对其进行安抚，收到了很好的效 果。 护理人员及其医疗团队在了解患者 及其家属意愿的基础上安排并参加告别 仪式，既可体现对死者的尊重，也给予 患者家属心理安慰。姑息护理患者死亡 半年后对其家属进行电话随访或寄出慰 问卡片，关注其失去亲人后的心理问题， 必要时提供心理干预与支持。 2 效果 2010年 6月至 2011年 12月间，笔者 采用质

10、性研究方法，采用由美茵姑息护 理协会 （ Palliative Care Association) 推荐的效度与关联度极高的姑息护理效 果调查问卷，包括调查患者生命质蠢韵 一般健康状况测量何卷 (Generic health status measures),针对癌症患者的基 本癌症治疗测量问卷 （ FACT-G)、 癌 症患者基本生活质量指数调查 （ FLIC), 以及针对患者家属的定期家庭与医护人 员讨论 （ Family Conference Note)等。 通过对 65例患者进行问卷调查，对 12 例患者及其家属深度访谈后，结果表明， 患者及其家属对现行的姑息护理模式感 到满意。患者反

11、映其由于疾病产 $的不 适症状得到了有效控制和缓解，并对姑 息护理带来的心理、精神方面的支持与 安慰给予高度评价。同时，护理人员反 映姑息护理能够使患者 的生命权及尊严 得到最大的捍卫，是一种真正符合伦理 道德的护理模式。在对患者住院期间运 用姑息护理模式与传统护理模式进行比 较后发现，运用姑息护理模式后医院的 整体消耗费用降低了 11%。 3 讨论 3.1姑息护理是一种高质量的护理模式 姑息护理并不意味着放弃与消极， 而是需要积极地面对、解决患者出现的 任何心理、生理问题。从不放弃宣到患 者离开，其中包括对生命的理解、对疼 痛的认识以及对死亡的态度。调查数据 显示，以提髙生存质量、最大程度减

12、轻 患者一切与疾病有关的不适症状、帮助 患者及其家属正确面对死亡的姑息护理 模式已被笔者所在护理单元的患者及其 家属广泛接受。与 Chappie等 w2005年 在英国进行的调查结果一致，即姑息护 理模式以及护士的工作表现在疾病末期 住院患者中得到了高度评价。姑息护理 注重治疗的跨学科合作，在患者患病的 各阶段实施整体护理及责任制护理，并 ,1贯穿支持、尊重的护理理念，尽最大 努力缓解患者由于疾病引起的生理、心 理及精神问题，使其大部分时间感觉无 痛与舒适。 Garcia-Perez 等 1 2009 年 将姑息护理模式与传统护理模式进行系 统回顾 性比较分析后得出结论：姑息护 理在提高护理工

13、作效率及护理服务质量 方面较传统护理模式具有明显优势。 3.2姑息护理是一种高效的护理模式 2009年美国癌症疼痛管理协会援引 了华尔街期邗在 2004年发表的研究结 果，在三级医院运用姑息护理模式有效 降低了患者的住院率、住院日、急诊就 诊率以及 ICU住院率11。近 5年来，我 院通过逐步完善姑息护理的组织架构， 健全姑息护理的专业人员队伍，成功分 散了等待住院患者的数量，缩短了患者 的平均住院日，减少了髙龄患者人院就 诊及治疗的频次。 3.3展望 面对全球老龄化、慢性病化趋势， 20世纪 80年代初至今， WHO已为在全 球推广姑息护理模式进行了一系列的战 略规划 13。第一家在美国运用

14、姑息护理 模式的三级医疗机构 （ Acute Hospital) 已于 20世纪 80年代末诞生。随着姑息 护理模式的推广， H前 80%的美菌三级 医疗机构，大于3000张病床已纳入此模 式的管理 M。 随着医学的发展， WH 不断将姑息护理的工作童心及实施方式 进行更新以适应更多国家和地区的替求 并进行实际应用。 中国社会科学院 2010发布的中国老 龄化人口调查数据显示，北京、上海等 一线城市已于 2009年 IE式进人老龄化社 会 141。随着我国医疗事业快速发展，政 府对医疗卫生建设的投人不断增加，医 疗人才队伍不断状大，姑息护理将逐渐 成为一种在我国各级医疗机构中推广并 实施的护理

15、模式。借助科学的规划，借 鉴马来西亚、印度等亚洲发展中国家和 中国台湾地区的实践经验，实施姑息护 理将使我画更多的老年患者、超高龄患 者、身患慢性不可治愈性疾病患者得到 更科学、更人性化的护理服务，使其在 患病期间、在生命的最后阶段得到更多 专业医护人员的帮助，从而舒适、自主、 有尊严地走完人生。姑息护理将是一种 老龄化社会理想的护理模式。 参 考 文 献 1 Clack D.From margins to centre:a review of th history of pallitative care in cancer.Lancet oncol, 2007,8(2):430-438. 2

16、 Ferrell B,Connor SB,Cordes A.The National Agenda for Quality Palliative Care: The National Censuses Project and The National Quality Forum. Journal of Pain and Symptom Management, 2007,33 (6):737-744. 3 Head BA,Cantrell M. A study in Medical Palliative Care Case Management. Professional Case 中国护理管理

17、 2012年 10月 15曰第 12卷第 10期 79 中国护理營理 hinese Nursing Management Practice and Exploration 实践探索 “ 三定 ” 管理方案在 ICU护理实践中的 实施及效果 曹燕黄云娟曹晓东黄琴红张萍 摘要 目的：总结 “ 三定 ” 管理方案在 ICU护理实践中的实施方法，并评价其实施 效果。方法：根据 icu专科建设规范，按照定员管理原则合理配置护理人员，对规范化护 士、准专科护士、专科护士三个阶段进行 icu专科护理人才的定向培养，并根据定能分级 实现对护士能力的分层次使用及绩效分配。结果 ： ICU实施 “ 三定 ” 管理

18、后， VAP发病率、 CRBSI发病率和人工气道脱出率较实施前下降，护士的工作满意度明显提高。结论： “ 三 定 ” 管理方案在 ICU切实可行，提高了护理质量，促进了护理队伍的内涵建设和护理专科 化发展，激发了护理人员的工作热情和创新能力，为优质护理服务打下了坚实的基础。 关键词 ICU ; “ 三定 ” 管理；定员管理；定向培养；定能分级 中图分类号 R47 The implementation and impact of the staged training program for specialist nurses in ICU / CAO Yan, HUANG Yun-juan,

19、CAO Xiao-dong, et al. II ICU Department, Peoples Hospital ， Wuxi， Jiangsu province， 214023 China / Chinese Nursing Management- 2012,12(10): 80-83 Abstract Objective: To explore the model of the staged training program in ICU nursing practice and evaluate the implementation and impact of it. Methods:

20、 According to ICU special construction, nursing staff were allocated to different stages of the training program.Through the oriented training we trained ICU specialist nursing personnel in three stages of standardized nurses, pre-specialist nurses and specialist nurses, according to their performan

21、ce and their ability. Results: The incidence occurrence of of VA.P, CRBSI and artificial airway prolapse were declined and the satisfaction of nurses was significantly improved after ICU implementation of the staged training program Conclusion: The staged training program in ICU was practicable, it

22、guaranteed the quality of care promoted specialist care team development, stimulated enthusiasm for the nurses and innovation capacity, it laid a solid foundation for exallence in nursing service. Key words ICU; the staged training program; capacity management; oriented training; classification to t

23、he ability 作者单位： 无锡市人民医院重症医学 科 ， 214023江苏省（曹燕，曹晓东，黄琴红 ）； 护理部 (黄云娟 ） ；急诊科（张萍 ） 作者简介 ：曹燕，本科，主管护师，护士长 通讯作者： 黄云娟，本科，副主任护师，主任， E-mail: 护理人力资源是包括人员的数量、 素质，人才结构和职称结构以及护理 临床、教学、科研等功能发挥和利用的 综合概念1。我国 ICU人力资源严重不 足，从数量上看，国外监护室患护比为 1 : (3 4)，而国内医院患护比实际低 于 1 : 2.5,护理人力资源的不足导致了 日均护理工时的上升，不能满足患者的 生理、心理和社会需要。从护理队伍结

24、 构上看，护理人员专业职称与岗位技能 不匹配、整体知识水乎偏低，制约了护 理人员素质的提髙，在一定程度上阻碍 了护理质量的进一步提高 。目前护理 人力资源的相关管理问题很多，尤以一 线护士人数不足的问题最为突出，如何 在现有护理人力资源配置的基础上，进 一步优化人力资源、打造专科人才队伍、 构筑护理绩效评价体系，保证护理质量， 是摆在护理管理者面前亟需解决的问 题 。欧美国家和我国台湾地区陆续设 置了护士能级制度。在美国，护士分为 护士助理、职业护士和注册护士，英国 Management,2009,14(l):39-45. 4 Kinch DG.Why is Palliative Care R

25、esearch needed? The growth of palliative care program in United State hospitalsEB/OL.2010-ll-13. http:/aawe.org. 5 Smith TJ,Cassel JB.Coast and Non-clinical outcomes of palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management,2011,38(l):32-38. 6 Crawford GB,Price SD.Team working:palliative care as a

26、model of interdisciplinary practice.MJA,2003, 179(15):32-34. 7 Finlay IG， Higginson IJ,Goodwin DM,et al. Palliative Care in hospital, hospice,at home:results from a systematic review.ESMO,2002,13 Suppl 4:257- 264. 8 National Health and Medical Research Council. Guidelines for a Palliative Approach i

27、n Residential Aged Care (Enhanced Vision 2006). 2009-01-10. 9 Chappie A,Ziebland S,Mcpherson AThe specialist palliative care nurse. International Journal of Nursing Studies,2005(43):1011-1022. 10 Garcia-porez L,Linertcra R,Martin-01ivera R. A systematic review of specialized palliative care for term

28、inal patient:which model is better. Palliative Medicine,2009,23(17):17-22. 11 Smith TJ,Cassel JB.Coast and Non-clinical outcomes of palliative Care. Journal of Pain aSymptom Management,2009,38(l):32-38. 12 Watton M,Lucas C,Hoy A,et al.Oxford Handbook of Palliative Care. 2nd ed.NY:Oxford Medical Publication,2009. 13 Frank DF,Connor S,Furst CJ.Implementing Quality Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management,2007,33(5):533-541. 14 位雪云 .临终护理的现状与展望 .职业健康， 2011,17(6)： 140-141. 收稿日期： 2012 04 14 修回日期：2012 06 14 (编辑：李煦 ) 80 Chinese Nursing Management Vol. 12, No. 10 October. 15, 2012