剖宫产手术同意书.docx

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1、手术同意书姓名: 出生日期: （ 岁）性别: 科别：住院号：病案号：床号： 术前诊断：手术名称：子宫下段剖宫产术手术益处：术中或术后可能出现的并发症、手术风险：（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；（3）任何手术麻醉都存在风险(另附麻醉知情同意书)；（4）术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；（5）术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如：膀胱、肠管、

2、输尿管等重要组织脏器。（6）发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；（7）脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；（8）呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；（9）心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；（10）术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；（11）尿路感染及肾衰可能；（12）血栓性静脉炎，导致肺栓塞、脑栓塞的可能；（13）多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血)发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功

3、能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；（14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；（15）剖宫产术后，再次怀孕需要间隔至少2年，再次妊娠有发生凶险性前置胎盘、子宫破裂的可能；（16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。（17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。 (18) 任何一种分娩方式均不能避免新生儿出血骨折、血管、神经损伤的可能，手术终止妊娠同样也不能避免上述情况发生的可能，仅能减低发生风险，而无法100%避免。（19）行腹式绝育术（是 否），若行腹式绝育术，可能发生以下风险：出血或血肿，感染，膀胱、肠管损伤

4、等，输卵管再通：再次妊娠、异位妊娠（宫外孕）等风险。可供选择的治疗方案：不行此治疗可能产生的结果：提供治疗的医务人员您/家属的主管医生是 ，本次手术的主刀医生是 ，助手是 。手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉医师及手术室护士，必要时邀请病理及放射医生。l 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 患者签名： 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签名，请其授权的受托人在此签名：患者授权的受托人签名： （是否为授权委托书的受托人 是 否）与患者关系： 签名日期 年 月 日 时 分医生陈述我已经告知患者将要进行的有创操作方式、操作医生的姓名、此次有创操作及术后可能发生的并发症和风险；可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 时 分第 3 页