人民医院剖宫产手术知情同意书.doc

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除人民医院剖宫产手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 术前诊断： 手术指征： 手术名称： 麻醉方式： 口 目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。 一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、 麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、 仰卧位低血压综合征；3、 术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎

2、盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、 术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、 术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、 术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等， 需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要

3、时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位

4、症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。剖宫产切口愈合不良，可导致切口憩室形成，导致以后月经失调，需药物治疗，严重时手术可能；16、若为疤痕子宫，术中可能因盆腔粘连，未能探查到双侧附件，无法行双侧输卵管结扎术可能；17、行全子宫切除术患者，术后无月经来潮，丧失生育能力。行全子宫切除术患者术后出现烦躁、潮热、盗汗等更年期症状，与手术无关、

5、与年龄有关；拟行次全子宫切除术的患者，术后出现宫颈病变，需要手术治疗，则手术难度增大；18、若术前合并内科疾病（如高血压、心律失常、心功能不全、糖尿病、甲亢、甲低、肝肾功能不全、胃肠炎、肺炎等），术中术后有加重并发内科疾病，甚至危及生命可能；19、术中术后尚有不可预知情况出现的可能，糖尿病、心脏病、血液系统疾病、高龄孕妇及多胎者尤甚；21、其他意外情况发生 以上情况，均有可能发生，医生将尽力避免或减少其发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担，医生将尽能力救治，希望患者及家属对上述内容理解并愿意承担手术风险，签字前请慎重考虑。 二、胎盘处理知情同意书根据国家卫生部门相关规定，产

6、妇分娩后胎盘处置权归产妇本人所有，医务人员已告知我胎盘的处置方式、并且解答了我关于胎盘处置的相关问题。我理解并同意本人胎盘如果存在造成传染病传播的风险的、由医院按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。因病情需要胎盘送病理检查的，经医务人员告知后，我同意放弃带回本人的胎盘，由医院对胎盘进行病理检查和处置。三、 医生声明我已充分告知患者剖宫产手术过程中可能发生的并发症及风险、可能存在的其它的治疗方法，并解答了患者关于剖宫产手术的相关问题，我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及剖宫产手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦

7、发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知情并理解了上述信息。谈话医师签字： 主刀医师或科主任签名： 日期： 年 月 日 时 分 四、患者及委托代理人意见 医师向我解释过我的情况及剖宫产手术的风险，并已就医疗风险向我进行了详细说明，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，

8、我了解可能出现的风险、效果及预后等情况，手术过程中可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；也知道由此带来的不良后果及风险，我已就个人情况及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真阅读以上内容，知悉我的病情及手术的风险，可能出现的并发症、副损伤以及意外情况等不良后果以及其他替代治疗方案。并知道由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，并理解医生不能对我做出保证治愈的承诺，经慎重考虑，在此声明如下：愿意选择接受剖宫产手术，并愿意承担手术风险或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症等不良后果，并全权负责签字，同意手术，签字生效。我选择 口 剖宫产手术方式分娩并愿意承担相应风险。 口 自愿放弃胎盘、并授权医院按规定处置。孕妇签字： 日期： 年 月 日 时 分家属签字： 与孕妇关系： 日期： 年 月 日 时 身份证号码：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 关系： 日期 年 月 日 时 分身份证号码：注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。【精品文档】第 2 页