急腹症基础知识 .docx

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1、精品名师归纳总结急腹症基础学问第一节 解剖学基础腹部位于胸部和盆部之间， 其上界可触及的体表标志有剑突、肋弓。 下界有耻骨联合上缘、 耻骨结节、 骼前上棘和骼嵴， 仍有张于骼前上棘与耻骨结节间的腹股沟韧带。然而，腹部的实际范畴较上述体表境域所勾画的范畴大得多。在上方， 腹腔上部高居膈下，同膈穹相一样。在下方，小骨盆腔也是腹腔的一部分。因此腹腔的上部和下部都远超出腹部的体表上界和下界。为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸， 常将腹部以两条水平线和两条垂直线划分为九个区。 上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线， 下水平线是通过两侧骼嵴最高点的连线。 两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点。 九个

2、区的名称是：腹上区和左、右季肋区。脐区 腹中区和左、右腹外侧区 腰区。耻区腹下区和左、右腹股沟区。其次节 病因与分类急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或血管栓塞等，所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见， 具有起病急、腹痛猛烈、病情进展快、变化多的特点，常涉及内、外、妇、儿等多学科。病情急而涉及面广， 要准时作出正确的诊断、 鉴别诊断， 到达准时诊断， 正确处理，转危为安的目的。为此尽早鉴别急腹症的病因，对于尽早治疗、准时手术，降低手术并发症和病死率，提高疗效具有特别重要的意义。一、急腹症的病因临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科

3、急腹症等。其中外科急腹症最为常见。 常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、 上消化道穿孔、 急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等，其中尤以急性阑尾炎最为常见。急腹症的病因复杂， 简洁的分为腹腔内和腹腔外脏器疾病两大类。 每一类又分为器质性转变和功能失调两组。 器质性转变包括组织脏器的炎症、 损耗、破裂、穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢反常等，功能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能临时性失常等。一腹腔内脏器疾病包括细菌感染或化学性刺激，如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏 以及内脏破裂出血等引起的病变， 此类病变包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和特殊缘由引起的

4、非化脓性炎症。 前者如急性化脓性阑尾炎、 急性化脓性腹膜炎、 急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔脓肿和急性化脓性输卵管炎等。后者如急性坏死出血性胰腺炎、 急性坏死性肠炎、 急性克罗恩病、 病毒性肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性肠炎、急性十二指肠和小肠憩室炎、 急性出血性胃炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结腹腔脏器的急性炎症临床上较常见，腹痛开头轻， 随着炎症的进展， 腹痛逐步加重， 腹痛的特点是连续性腹痛、 进行性加重， 腹痛部位与患病脏器所在部位一样，病灶部位的自觉痛与压痛最明显，并比较局限、固定，如急性胆囊炎的右上腹痛，

5、 急性胰腺炎的左上腹痛， 急性阑尾炎的右下腹痛均具有这种特点。 腹部检查病灶区有腹肌紧急及压痛、反跳痛，并随着炎症进展而加重或好转而减轻，肠鸣音开头不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消逝，并显现腹胀，病人继腹痛之后体温上升、脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒症状。 局限后形成局部炎症肿块或脓肿， 炎症连续扩展难以掌握， 就形成充满性腹膜炎。凡外伤和各种病理转变引起的腹腔、 盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或

6、黄体破裂等。脏器穿孔和破裂起病急， 突然发生腹痛， 初为猛烈疼痛， 继而转为连续性腹痛。由于胃肠穿孔后其内容物流人腹腔， 快速显现急性腹膜炎体症。 无论是胃或肠穿孔后，病人全身情形转变随腹腔污染程度而不同， 但以中毒性症状为其特点。为器官的输送功能或引流功能受阻所致，包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管、输尿管等部位的梗阻。可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤或扭转引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿，胆囊或胆管结石、胆道蛔虫 病、肾或输尿管结石。空腔脏器梗阻常突然发病，腹痛猛烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间 歇期疼痛明显减轻， 腹痛部位与梗阻病灶所在相一样， 如急性机械性肠梗阻

7、， 病人呈阵发性腹痛 .腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧急和反跳痛，可显现腹胀、肠型，特殊在阵发性腹痛发作时更明显，肠鸣音亢进，可显现气过水声， 伴有恶心呕吐，停止排便排气。各种致病缘由导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂及腹内动脉瘤破裂。 如胃、十二指肠溃疡并大出血， 食管胃底曲张静脉破裂出血， 门静脉高压性胃炎并出血，胆道出血，下消化道出血，肝癌破裂出血，肝海绵状 血管瘤破裂出血， 自发性脾破裂， 腹主动脉瘤破裂大出血， 异位妊娠和卵巢破裂等。腹腔内出血多为实质性脏器破裂出血， 腹痛初期为突然的剧痛， 当出血量到达肯定程度，腹膜腔广泛的受到血性物刺激后，腹痛减轻，并转为

8、连续性腹痛。腹腔内脏器破裂出血， 不只有自行停止的特点， 乃因腹腔受呼吸运动的影响， 产生正压与负压的变化， 造成恰似抽吸性的挤压动作， 从而加速出血。 此外实质性脏器血液供应丰富， 损耗后出血不易自止， 假设治疗不准时， 将发生失血性休克而造成生命危急。变如肠系膜动脉急性梗阻、 肠系膜动脉血栓形成、 脾栓塞等。其共同表现是： 突发性猛烈腹痛， 呈连续性痛或连续痛阵发性加重， 无明显缓解期。 绞窄后腹肌紧急，压痛、反跳痛明显，常可触及压痛的包块。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。常由于冰冷、不良外界刺激或精 表心情反常、 饮食不节而诱发腹痛，

9、 多为胃肠功能紊乱， 其动力与分泌功能一时性失调而发生急性腹痛， 腹痛的特点呈一过性、 无规律性疼痛， 或称痉挛性疼痛， 时轻时重、 游移不定， 表现出既无连续性炎症性腹痛的规律， 也无阵发性梗阻性腹痛的特点，无腹肌紧急及固定的压痛点，不显现肠型或包块，腹胀不明显，肠鸣音不规律，全身情形及体温、脉搏、血象等均无明显转变，此类病例可因责任心不强、病情观看不深人误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不必要的剖腹探查 术，应引以为戒。二腹腔外疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。肺炎常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹

10、型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血糖症等。胸壁器质性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等。 功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。二、急腹症的分类方法依据不同的病因和病理机制， 急腹症有以下分类方法， 懂得分类原理有助于诊断和处理。一按学科分类腹部内科疾病，如急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎，原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症。非腹部内科病，由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死

11、、动脉栓塞。 脊髓病变， 如脊柱增生性骨关节炎， 脊柱结核、 肿瘤、损耗， 脊神经受压迫或刺激。包括腹部外科 急性阑尾炎，急性胆囊炎、空腔器官穿孔等 、胸科自发性食管破裂、食管裂孔疝等 、泌尿外科 肾或输尿管结石、炎症等 、妇产科 异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等 、骨科脊柱结核、腰椎间盘脱出等 和血管外科腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等 疾病。二按腹痛的部位分类虽然内脏痛定位不明确， 但一般腹痛部位与相应的脏器有关，一开头疼痛的部位经常是病变所在，一般情形下，结合相应的检查易于鉴别诊断。包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、

12、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结肝癌破裂出血、肝脏海绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疙疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等。右上腹部疼痛， 应第一疑心是否为肝与胆道疾病， 此病疼痛多可向右侧肩背部放射。包括胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，急性胃扩张，急性胃扭转，急性胰腺炎，早期急性阑尾炎， 肠系膜上动脉综合征， 腹主动脉瘤破裂出血， 急性胃炎， 急性心肌梗死，急性心包炎等。因左右上腹部显现疼痛时， 中上腹可能伴有疼痛， 所以此三部范畴有时不易区分，不仅应疑心肝、 胆、十二指肠、 胰

13、腺的疾病， 仍应想到腹腔以外脏器如肾、胸膜等的疾病。中上腹痛常见的是胃部疾病。包括脾破裂、脾脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。此部第一应想到胰腺疾病， 其次是胃与结肠脾曲病变， 最终为心、左肾疾病。包括急性阑尾炎、 急性肠系膜淋巴结炎、 胃及十二指肠溃疡穿孔、 右侧输尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、右 侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。急性疾病中，以阑尾炎，右侧肾、输尿管结石，右侧附件疾病为主。急性肠梗阻性腹膜炎、 急性肠系膜淋巴结炎、 急性坏死性肠炎、 早期急性阑尾

14、炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动脉瘤 破裂、急性肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸中毒、 系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫癎、低血糖症、低钙血症与低钠血症、麻醉药 品肠道综合征等。包括乙状结肠扭转、 左侧输尿管结石、 乙状结肠及直肠癌梗阻、 急性乙状结肠憩室炎、急性盆腔炎、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异位妊 娠破裂等。主要为结肠疾病，症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等，常见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等。三按腹痛机制分类有三种类型，包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛。(1) 空腔内脏痛：疼痛刺激引

15、起平滑肌的过度收缩或痉挛，多在克服阻力时发生，为阵发性。(2) 实质内脏痛：是实质脏器包膜承担的压力突然增加时引起，常为连续性。 3缺血性内脏痛：是急性缺血引起的连续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛， 由脊髓感觉神经传导。 疼痛为连续性， 多由腹膜炎引起。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛，很常见。第三节 病史与临床表现急腹症是以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。 需要特殊留意的是， 以腹痛为突出表现的疾病， 其病变既可来自腹部众多器官中的任何一个或几个， 也可是某些全身疾病的病理转变在

16、腹部的突出表现，甚至可来自腹部以外的多个器官。 在急腹症的诊断中病史和临床表现既是判定病情轻重缓急，以打算是否需要实行紧急治疗手段的证据， 又是分析如何实行进一步帮助检查的依据， 甚至是直接确定诊断的证据。 采集完整的病史和进行全面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考查面前胜出所必需具备的基本功。一、采集病史询问病史有两种策略， 一种是任患者或陪人自行陈述， 医生以倾听记载为主， 仅在必要时进行引导， 另一种是以医生提问为主导， 患者和陪人被动答复医生的问题，两种策略各有优、 缺点。前者更真实、 全面，但一般有很多无关信息干扰， 采集病史耗时较长。 后者省时且重点突出， 但可能被医生

17、先人为主的观念所误导。临床实践中两种策略通常都是结合应用。 对于急腹症这一不确定的诊断， 最抱负的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主，医生再做必要的补充提问， 以获得真实、全面的病史。但是，实践中由于急腹症患者病情通常紧急而严峻，没有 足够的时间任患者和陪人自由陈述，所以一般应使用医生主导的病史采集策略， 由医生依据肯定的程序， 有针对性的引导病人重点突出的表达病史。 为了防止先人为主的误导和遗漏重要病史的弊端， 问诊医生必需全面把握急腹症病史采集的内容和范畴，做到具体、客观、全面、突出重点。包括、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和住址等信息。多种急腹症的发生可以主要集中于特定的人群， 熟

18、识不同人群的高发疾病以及其特殊病因和临床表现，可以使问诊更加有的放矢， 更加高效。 这些人群的界定通常与年龄和性别等个人一般资料相关。是急腹症的主要症状， 全面、客观的采集腹痛病史特别重要。 认真的猎取腹痛的全部特性参数， 客观的分析腹痛各个特点性参数是正确诊断、 鉴别诊断的重要保证。错误的腹痛参数就会将诊治引入歧路， 所以询问时应尽量用开放式提问， 防止主管臆断，倾向性、诱导性发问，特殊在简洁受到示意的患者多为女性和老年患者 常易导致错误的判定。腹痛病史采集包括腹痛诱因、始发时间、部位、性质、反射部位和转变过程等。急腹症大多是消化系统器官疾病， 即使是非消化系统器官疾病也常会影响消化系统器官

19、的功能，产生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等非特异性消化道症状， 这些腹痛相伴症状有助于急腹症疾病的进一步鉴别，所以问诊尚需明白相伴腹痛的消化道症状。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急腹症除腹部症状外可相伴全身症状，如发热和黄疸。 而非消化系统器官病变仍可能会相伴其病变器官特有的症状，询问时不容无视。随着健康意识的提高， 不少患者有健康查体的历史， 对一些可能相关的疾病已经知晓，而以往患症状类似疾病的病史及治疗的经过就对急腹症的诊断有特殊 重要的意义。问诊中应对女性患者的月经史进行具体的明白， 以判定可否排除某些女性特有的急腹症。二、体格检查采集病史后， 通常一些急腹症的病因已经透

20、过某些症状显露出来，这种情形下应防止过早进行主观判定， 防止先人为主观念误导， 影响对疾病临床表现的客观判定，体格检查的时候虽然某些体征可能会进一步明确从前的判定，但通过体格检查力求排除其他具有类似表现的疾病也具有等同于此的重要性。更多的情形下病史并不能明确提示急腹症的病因甚至下一步的诊察方向，需要体格检查补充更多的证据以推动进一步的判定或挑选帮助检查。急腹症多是诊断不明的急重症患者， 虽然体格检查应力求细致全面， 但不答应时间过长，应快速且重点突出，不能遗漏重要的检查。第一应留意生命体征， 然后对病人全身状况做一般检查， 特殊应留意对心、 肺器官的检查， 以排除腹部以外疾病引起急腹症的可能，

21、 最终对腹部进行重点专科查体。 由于病情的进展和变化规律也可以反映某些疾病的特点，必要时可以进行重复查体， 以明确病因或病变程度。包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检杳。(1) 生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸和血压是体格检查第一要进行的项目，目的是判定患者病情轻重，是否需要紧急抢救或特殊处理。(2) 一般状况：包括病人面容、表情、体位和协作检查才能，肤色转变和皮疹，表浅淋巴结。通过面容表情可判定患者腹痛程度，面不改色，谈吐如常者腹痛轻。表情痛楚者腹痛程度重。(3) 心、肺查体：包括胸部的视、触、叩和听诊检查同时进行，是鉴别腹部以外器官病变引起急腹症的重要步骤，也是判定患

22、者手术风险的重要指标。是急腹症体格检查的重点， 应全面细致的检查包括上至乳头， 下至两侧腹股沟的区域。 由于腹部触诊和叩诊， 特殊是触诊对腹痛患者影响较大， 可能会导致叩诊和听诊的误判，所以应按视、听、叩、触的次序进行检查。(1) 视诊：包括腹部皮肤、形状、轮廓、蠕动波包块和呼吸形式。(2) 听诊：包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣行的频率、音调有助于对胃肠道运动功能的判定。 一般情形下挑选脐部四周听诊肠鸣音，必要时多个部位反复比照。(3) 叩诊：包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和口几桶的检查，应留意叩诊可加重疼痛， 所以应从不痛的部位开头， 最终检查疼痛部位， 掌握手法的力度， 防

23、止加重病情。(4) 触诊：包括腹部压痛、肌紧急、反跳痛的部位、范畴和程度。腹部包块可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结部位和性质的检查， 腹部触诊是急腹症时可能获得最重要诊断线索的物理检查方法。触诊时应留意让患者腹部放松，一般实行屈膝仰卧位。检查者的手暖和，手 法轻柔，从疑心病变所在部位或患者自觉疼痛最重处的对侧开头，按次序逐步移动到腹部其他部位，最终检查病变所在或最痛部位，留意与其他部位的比照。第一应检查压痛， 在压痛部位再感受肌紧急度和进行反跳痛检查。压痛检查要留意疼痛部位和程度。 腹部压痛最显著的部位往往是病变器官的位置。压痛的程度可分为轻、中、重。轻度压痛，患者述说疼痛无表

24、情变化。中度压痛，患者 述疼痛伴有痛楚表情。 重度压痛， 除述说疼痛和表情变化外， 显现呼叫或呻吟及逃避动作。压痛程度反映病情的轻重， 但炎症过重时可能由于渗出液稀释致痛物质、组织大片坏死等缘由压痛反而减轻，应结合其他临床表现判定。肌紧急和反跳痛是腹膜炎的牢靠客观体征， 压痛、反跳痛和肌紧急三者合称为腹膜刺激征。肌紧急是壁层腹膜受炎症刺激而引起的反射性的腹肌收缩或强直 收缩，不受意志所支配。 可在与患者交谈中进行， 防止主观腹肌收缩影响结果判定。轻度肌紧急是触诊时才有腹肌紧急，多为早期炎症或腹腔内出血刺激引起。 明显肌紧急是未触诊就已经有腹肌收缩， 触诊时轻轻一接触腹壁， 即有腹肌强直收缩，见

25、于较重的细菌性感染炎症刺激。 反跳痛是触诊时在按压腹壁到肯定深度时突然松手， 导致腹膜突然反弹加重腹刺激， 患者感到疼痛加重的体征， 是腹膜炎的重要客观体征，但检查时需排除假阳性和假阴性。假阳性可由于按压过深， 腹腔脏器复位幅度大， 感到疼痛或不适。 或患者对疼痛过于敏锐和惧怕， 突然抬手时无心理预备，恐俱疼痛所致，可说明检查程序，取得信任后，减小按压深度 重复检查。假阴性是由于患者腹膜炎过重， 腹肌强直收缩， 无法按压到肯定深度， 或检查者按压深度不足，腹膜反弹幅度过小，不能异致疼痛加急腹症病人应常规进行直肠指检。直肠指检应留意直肠内有无肿物、粪块， 肠壁触痛，指套有无血迹和黏液等诊断不明时

26、应行生殖系统检查， 男性检查翠丸是否正常， 有无扭转， 前列腺有无肿大、压痛等。女性检查有无子宫颈、阴道出血或其他液体、双合诊检查有 无子宫和附件压痛、肿物等。三、诊断性腹腔穿刺术或灌洗术当移动性浊音阳性的急腹症患者诊断无法确定时，可行诊断性腹腔穿刺术， 明白腹腔内游离液体的性质，其阳性率可达90%以上，对于确定病因很有帮忙。腹腔穿刺抽不到液体时， 可转变穿刺针角度或者让患者缓慢转变体位。 如仍旧抽不出液体， 可挑选其他穿刺点重复穿刺， 或行腹腔灌洗术。 抽出或灌洗出的液体直接观看仍无法判定病变时， 可做穿刺或灌洗液的试验室检查， 以帮助诊断。四、帮助检查试验室及影像学检查。第五节 试验室与影

27、像学检查可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急腹症由于病因复杂， 绝大多数患者就诊时临床表现并非典型， 而且病情可能在短时间内急骤恶化， 危及患者生命， 显现多个系统的并发症， 或继发其他系统的并发症，使诊断和治疗更加困难。因此，进行准时、有效的帮助检查，是建 立正确诊断的基础， 也是指导临床治疗的重要依据。 实行必要的、 有针对性的辅助检查措施， 如体液的常规化验等试验室检查和腹部超、 CT、MRI 等影像学检查， 有助于临床医师在短时间内获得确诊，提高救治率、降低并发症。一、试验室检查包括血液常规、尿液分析、大便常规及大便隐血试验、凝血试验、生化电解质、血清酶谱的测定、动脉血气

28、分析、血型及交叉配血等化验检查。一血液常规动态监测血红蛋白变化可提示有无贫血、 失血并判定失血量的多小， 血细胞比容的变化有助于明白有无血液浓缩或稀释，血细胞计数包括红细胞、白细胞及其分类、血小板的计数 对于炎症或出血导致的急腹症的诊断有肯定帮忙，特殊是白细胞计数及其分类的变化有助于判定腹腔内有无感染及感染的严峻程度， 但在体质衰弱、 免疫功能受抑制的病人或老年患者， 白细胞计数并不肯定上升或上升不明显， 甚至显现感染性休克时白细胞计数反而降低。 这一类病人当病情进展、恶化时，已经增多的白细胞计数显现突然降低，往往是脓毒症的表现，提示 感染危象的发生，应予高度重视。二尿液分析尿液中有红细胞提示

29、泌尿系结石的可能。 尿液浑浊， 尿检突然显现大量红细胞、白细胞、细菌及沉渣，应考虑泌尿系感染或膀胱瘘的可能。急性胰腺炎时尿 淀粉酶显著上升。胆道疾病时尿胆原和尿胆素可上升。三粪常规及隐血试验肠道炎症性疾病时粪便常规镜下可见红细胞和白细胞。四生化电解质血液中含有丰富的电解质，如钠、钾、氯、钙、磷、镁、硒等。水电解质紊乱、酸碱平稳失调在外科感染、创伤、上消化道出血、小肠瘘、急性肠梗阻、幽门梗阻等引起的急腹症中较为常见。五血清酶谱的测定目前常用于临床诊断的酶有 30 余种，在急腹症的试验室检测中常用于检测的酶类有以下几种。临床上能反映肝细胞受损的酶主要是血清转氨酶，但转氨酶有多种， 其中以血清丙氨酸

30、转氨酶 ALT、 和血清天冬氨酸转氨酶 AST最有临床意义。血清碱性磷酸酶 ALP和血清 - 谷胺酞转氨酶 -GT与胆道疾病有关。血清淀粉酶、 血清脂肪酶的测定对胰腺疾病的诊断有重要愈义，但缺乏特异性。血、尿淀粉酶测定是诊断急性水肿型胰腺炎的主要指标。六动脉血气分析动脉血气分析是监测水电解质紊乱与酸碱平稳失调的重要指标，可以早期发觉和早期诊断呼吸功能障碍。七血型及交叉配血急腹症疑心出血、穿孔或显现休克患者，应化验血型、交叉配血，依据病情可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结需要准时输血。二、诊断性腹腔穿刺检查诊断性腹腔穿刺是外科急腹症常用的一项重要检查手段，操作方法简洁， 安全、有用

31、，阳性率可达 90%以上。急腹症患者诊断较为困难时，如腹部叩诊有移动性浊音存在，可考虑行诊断性腹腔穿刺来获得有价值的诊断依据。1. 遇有以下情形之一者，可实行诊断性腹腔穿刺(1) 不明缘由的急性腹痛，患者显现休克、急性贫血、腹膜刺激征、腹部叩诊移动性浊音阳性者。(2) 有腹膜炎体征，疑心有空腔脏器穿孔者。(3) 腹部闭合性损耗时，需要判定有无内脏损耗者是空腔脏器损耗或是实质性脏器损耗 。(4) 新发生的腹水，或是已有腹水在短期内突然增多，或是伴有发热者。 5需要鉴别腹水的性质，如漏出液、渗出液和血性液。6疑为绞窄性肠梗阻者。2. 具有以下情形者，不宜行诊断性腹腔穿刺检查 1患有严峻呼吸系统疾病

32、及肝功能不全者。 2患有严峻心脑血管疾病及心功能不全者。 3血流淌力学不稳固，伴有严峻休克者。(4) 既往曾有腹部手术史，腹腔有广泛粘连者。(5) 有严峻的血液系统疾病，如血友病、有出血倾向者。穿刺点可挑选腋前线与脐水平线的交点或脐与骼前上棘连线中、外 1/3 交点。穿刺时应躲开叩诊明显鼓音和腹部手术瘢痕部位，一般选用 5ml 注射器，嘱患者侧卧，在接近床面的一侧穿刺， 消毒后边进针边抽吸， 当针头穿过腹膜后再进针1cm 左右即可， 抽到液体后， 观看其颜色、 浑浊度、有无食物残渣、 有无恶臭等。三、影像学检查包括腹部 X 线检查、B 超、CT、挑选性动脉造影、 内镜检查、腹腔镜检查等， 由于

33、各种影像学检查手段的进步，在急腹症的诊断及鉴别诊断中的作用值得肯定。一腹部 X 线检查透视或 X 线平片发觉膈下有游离气体， 对诊断胃、 十二指肠溃疡穿孔， 小肠或肠憩室穿孔很有帮忙。 腹脂线及腰大肌影模糊或消逝提示有腹膜炎。 急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面。 麻痹性肠梗阻为全肠道包括结肠在内 的肠管广泛扩一张、积气，是全腹膜炎的特点之。二B 超检查具有无创、易行、简便、经济的优点，可重复性强，牢靠性高，是特别有价值的诊断方法，可作为胆道、胰腺、妇产科、实质性脏器破裂、胃肠穿孔等急腹症鉴别诊断的首选影像学检查。B 超对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无

34、腹水、脓肿有较大诊断价值。三CT和核医学检查一般不作为首选，可用于B 超检查后的进一步判定，对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。 MRI 新序列在临床的应用可以获得更多可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的病变信息，特殊有利于对腹部血管、肠壁、肠系膜等疾病的检查。MRI 的软组织辨论率很好，对肠梗阻的部位、程度、病理和病因的确定很有帮忙，是继CT 之后又一项对肠道疾病断层成像显示的良好方法。四、挑选性动脉造影对诊断有重要意义。如腹腔内血管疾病 肠系膜血管栓塞、缺血性肠炎 ，主动脉瘤、脾动脉瘤破裂引起的急腹症， 胆道出血并发急性腹痛时可采纳此项检查。五、内镜检

35、查伴有上消化道出血的急腹症， 可采纳纤维胃镜检查。 对可疑结肠梗阻或伴有下消化道出血的急腹症，可实行纤维结肠镜检查。六、腹腔镜检查通过腹腔镜及屏幕显像进行直观观看，可用于疑难的急腹症的诊断性探查， 以及与妇科急腹症的鉴别， 同时也适用于急性胆囊炎、 急性单纯性阑尾炎、 污染较轻的消化性溃疡穿孔、异位妊娠的腹腔镜手术治疗。第六节 诊断与鉴别诊断急腹症是临床上一组常见病， 从广义上讲， 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现者均可称为急腹症。它涉及内、外、妇、儿等各科。而通常所说的急腹症acute abdomen一般是指以急性腹痛为最先或主要的症状，以起病急、进展快、变化多、病情重为特点的一组腹部疾病

36、。它是一般外科领域最重要的课题之一， 在外科急诊工作中， 无论是在大的医疗中心仍是一般的市县级医院，急腹症占一般外科住院病人的 25 %30%，由于多数急腹症起病急骤，病变呈进行性，进展快速，延误诊断和治疗将对预后产生严峻的影响，甚至造成肯定的死亡。一、急腹症的诊断急腹症的诊断是否正确、 准时将直接影响治疗的结果， 甚至影响病人的生命。为了得到正确的诊断， 必需进行详尽、 有条理的诊断性探讨， 具体而精确的病史、全面而细致的体格检查依旧是诊断的基础，必要而适当的试验室和影像学检查帮助以确诊。假如这些资料仍不能为诊断供应足够的依据， 而且在没必要进行紧急手术的条件下， 定期的重复检查有助于明白疾

37、病的进展情形， 在某些情形下可防止外科手术治疗。一病史病史是诊断急腹症的重要依据之一， 将打算着鉴别诊断的结果以及后续检查手段的挑选。 急腹症的首要症状是急性腹痛， 所以， 医生应环绕腹痛绽开全面而有重点的询问，思路必需清楚，切忌主观、片面。应认真询问其发病诱因、腹痛 部位、性质与程度、相伴症状以及既往史等情形，从中得到启示。(1) 急性腹痛与诱因、发病年龄、性别、职业的关系部位及其变化： 腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的病变， 特殊是腹痛可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的最痛部位和好发部位对明确急腹症的病因有重要意义。 但是，腹痛部位与病变部位不符者也不少， 或者说最初显现

38、的腹痛并不肯定就是病变所在， 腹痛部位可随病变的进展而发生有规律的变化，如转移、扩散或延及、放射等。性质与程度： 明确腹痛的性质对于分析病变的类型、判定病变轻重程度有肯定的帮忙。常见的描述有连续性钝痛、胀痛、刀割样锐痛、猛烈样绞痛、烧灼 样疼痛等。腹痛程度与病人的敏锐度、 病变性质及刺激物等因素有着亲密的联系。但是，腹痛程度是病人的主观感觉， 所以病人对疼痛的耐受程度存在较大的个体差异，如老年人、体弱者与年轻妇女对疼痛的反应就相差很大，应予特殊留意。(2) 相伴症状呕吐：呕吐是消化道疾病的一个重要症状。发热。排尿、排便转变。其他症状： 某些急腹症疼痛与体位有关， 病人常实行肯定的体位使腹痛缓解

39、或减轻。以前的疾病或手术史， 对于急腹症的诊断有肯定的帮忙。 如已行胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎。 有胆管结石手术史者， 应考虑是否有胆管残余结石或复发结石。溃疡病急性穿孔病人多有溃疡病史， 特殊是近期症状加重或饮食不规律。粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤史、腹腔内炎症史。既往诊断为腹部疝或 腹股沟疝，对于现病史的诊断有帮忙。此外，相像疼痛的病史也具有特殊意义， 常表示疾病的复发，如过去曾有肾结石排出或盆腔炎史。在评估女性急腹症病人时，月经史 包括月经周期和连续时间 、月经血量的变化、经期的症状等均具有特殊的意急腹症与家族性疾病不肯定有关系，但是在某些情形下可发生。5. 系统回忆对各系统器官

40、进行具体的回忆也是必不行少的，应逐一进行， 以免忽视腹外因素引起的腹痛。二体格检查进行系统而有重点的体格检查， 是正确诊断急腹症的重要步骤。 检查时应依据次序，以免疏漏。第一进行全身一般情形的检查，特殊是心肺系统的检查，应 列为常规， 这对急腹症的鉴别诊断有重要意义。然后着重腹部检查， 检查时与病史相结合，从而尽快得出诊断。留意病人的神志状态、 面容、姿态及体位等， 测量体温、 呼吸、脉搏、血压， 观看有无脱水和休克征象。对于老年病人，无论有无冠心病史，均应常规做心电图检查。大多数急腹症病变在腹部， 所以腹部检查应全面、 完全。腹部暴露要充分 天冷要留意保暖 ，平卧，双膝与双髋关节自然屈曲60

41、。需留意检查时应依据视诊、听诊、叩诊、触诊的次序进行，以防止先做触诊而引起腹肌紧急，阻碍后面检查的结果，降低临床诊断的精确性。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结(1) 视诊：第一应认真观看腹部的皮肤，有无瘢痕、损耗、溃疡、皮下青紫斑等，然后观看腹部形状， 是否不对称或有无局限性隆起， 是否呈舟状腹或蛙状腹，再观看腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限 呼吸浅快 或腹式呼吸消逝，是否显现肠型、蠕动波。(2) 听诊：主要检查肠鸣音，应在腹部不同部位重复进行比较。(3) 叩诊：腹部叩诊可帮忙明白脏器的位置、大小、有无腹水和积气、肝肾区有无叩击痛等。(4) 触诊：触诊是腹部检查的重点，对诊断急腹

42、症极为重要，应认真检查。在病人较舒服的仰卧位进行， 检查者的手应温度合适， 动作应轻柔， 触诊时应亲密观看病人的反应， 同时运用局部解剖学问来判定。 重点是明白有无腹膜刺激征、腹部肿块及重要脏器 如肝、胆、脾、肾等 是否肿大。4.腹股沟、直肠及盆腔检查(1) 检查腹股沟时，男性病人应检查有无腹股沟疝以及是否合并嵌顿，必要时检查生殖器。女性病人留意有无股疝。(2) 直肠指检发觉手套上有黏液及血迹，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。 3盆腔检查对女性病人急腹症的诊断特别重要。三帮助检查具体的病史和全面的查体可为 2/3 的急腹症供应诊断，但必要的试验室、影像学检查以及部分特殊检查不仅对很多急腹症的确

43、诊必不行少，而且通常能排除不需手术治疗的疾病， 对需手术治疗的疾病就有助于术前预备。 但是，在挑选检查项目时， 医生应依据病人的病情有目的挑选，这样不仅节约了病人的费用， 仍有利于诊断以及尽早治疗。二、急腹症的鉴别诊断由于急腹症病情变化快， 治疗成效的好坏与诊断的准时、 精确与否有很大的关系，早期诊断和准时治疗就可获得好的疗效，推迟诊断就疗效差。然而，急腹 症的诊断必需通过鉴别诊断后才能确立， 所以对急腹症的鉴别诊断是胜利诊疗急腹症疾病的关键。一是否腹部以外疾病引起的腹痛急腹症的诊断，第一要确定是腹腔内器官病变仍是腹部以外的器官病变。腹腔内脏器的疾病常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、

44、腹泻等， 腹痛程度不同，性质不一，多有较明确的诱因。腹部体征依病因而异，一般较明显，腹外与全身性症状稍微或缺乏。主要包括胸部疾病、 神经系统疾病和一些全身性疾病。 这种腹痛除有胸部体征外，不伴有消化道症状，查体腹部深压时腹痛不加重，且无反跳痛，肠鸣音也 正常，故不难鉴别。二是否内科急腹症有些疾病虽然病变在腹内， 也可表现为急腹症， 但属于内科处理的范畴， 主要以药物治疗为主， 手术治疗不但无益反而有害。 其共同点是腹壁松软， 腹部体征不明显。腹痛没有明确的固定位置，疼痛强度不恒定，时轻时重，加压、热敷或应用解痉药腹痛可缓解。白细胞计数、中性粒细胞比例正常或稍微上升。三是否妇科急腹症可编辑资料

45、- - - 欢迎下载精品名师归纳总结女性病人必需排除妇科急腹症， 常见的有： 卵巢滤泡破裂或黄体破裂、 异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。通常情形下妇科急腹症有以下特点：腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。腹痛多与月经、妊娠有 关，如月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎。 卵巢滤泡破裂多发生在排卵期。 异位妊娠有停经史， 可有早孕反应等。 可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。妇科检查常有阳性体征发觉。四外科急腹症的鉴别诊断排除上述情形后， 可拟诊为急需或者随病情的进展需要手术处理的外科急腹症。判定疾病的性质和部位是诊断急腹症的基本要求，但第一应明确是哪种类

46、型的疾病，再依据临床表现及相应的检查结果确定为哪一种疾病。炎症性疾病临床上最常见。 包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊缘由引起的非化脓性炎症。通常具有以下特点：起病由轻到重。腹痛开头轻，随 着炎症的进展， 呈连续性疼痛， 并进行性加重。 腹痛的部位与脏器所在部位一样。当炎症涉及脏器浆膜和壁腹膜时， 就有典型的局限性或充满性腹膜刺激征， 尤以病变部位最明显。 可有明显的胃肠道刺激症状。 显现体温上升、 白细胞和中性粒细胞计数增高等全身感染征象。 一般而言， 临床上较常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎。腹内实质脏器、血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血。具有以下特点：发病急， 突发猛烈腹痛并很快转为全腹痛， 但不及炎症或穿孔性腹痛猛烈。 腹膜刺激征较轻， 伴有移动性浊音， 腹腔穿刺可抽出不凝固血液。 肠鸣音早期亢进，出血增多后显现腹胀，肠鸣音减弱或消逝。贫血貌，血压下降，可显现失血性休克征象。多为空腔脏器穿孔， 内容物流人腹腔致腹膜炎引发急腹症。 常见的有消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、伤寒性肠穿孔等。此类疾病表现为：穿孔前 一般已有症状，穿孔后开头表现为突发猛烈刀割样疼痛，然后快速扩散至全腹， 呈连续性腹痛。有明显的肌紧急、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消逝。体温 上升，白细胞计数上升明显。此类病情进展快速，感染不易局限，全身中毒症状