基于脑性昏迷患者感知水平的唤醒干预对其觉醒意识及预后的影响-黄春敏.pdf

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1、一i j患牮护理豢意2916年l一薅蘩ji51卷第1期基于脑性昏迷患者感知水平的唤醒干预对其觉醒意识及预后的影响黄春敏孙剑虹【摘要】 目的 探讨感知水平唤醒干预措施应用于脑性昏迷患者的效果。方法 选取我院ICu于2010年3月至2叭4年2月收治的82例颅脑损伤伴重度脑性昏迷患者，根据诊治先后顺序进行分组，分别设为对照组(忍=43)和实验组(凡=39)。对照组开展常规护理模式；实验组开展感知唤醒干预措施。比较两组在不同时期的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)、功能障碍评分(Dysfunction Score，DFS)、脑电图(Electmencephalogram，

2、EEG)评分，并比较听觉脑干诱发电位潜伏期(auditory brainstem evoked potential，ABEP)、苏醒情况及意识状态。结果 治疗2、3、4周末，实验组GCS及EEG评分均高于对照组(P005)，具有可比性。见表1。12方法两组患者的治疗方案一致，均予以吸氧、吸痰、甘露醇、速尿等降颅压、止血或抗凝治疗、抗生素预防或控制感染等措施。同时视病情轻重给予醒脑注射液2030m1加入5葡萄糖液250ml中静脉点滴，12次d，7d为1个疗程。用4个疗程。121实验组干预措施1211护士培训邀请ICU、康复及心理各方面专家作为培训老师采用多媒体集体授课及操作实践形式对科室全体护理

3、人员进行培训：培训内容包括感知觉促醒原理、实施流程、观察评价，以使护理人员充分掌握干预方法。对培训过程进行录像，并上传网络空间，便于随时复习。经实践考核合核的护士给予学分，并参与研究。1212具体实施实验组患者在常规护理的基础上，实施为期4周感知水平的唤醒干预引。言语唤醒疗法：责任护士每次床旁操作时，均需与患者进行沟通交流，内容涉。一曩雅擎护理蔡卷韵稻鬻一整；黪蘩+黧l粼i爨霉鬻i囊鬈表1两组患者一般资料比较例数，百分比()项目实验组对照组。值或P值项目(n：39) (n：43) r值P值【n=jy， tn=斗j J】广1且性别年靛|岁瞳孔肢体偏瘫男 26(667)28(651)女 13(33

4、3)15(349)42741 41943双侧等大 21(538)20(465)双侧不等大12(308)14(326)双侧散大内分泌紊乱颅内压 20(mmH20) 10年)与责任护士三方共同评定，取其平均分；听觉脑干诱发电位由1名临床医生、2名检验科专家(均为副高以上职称)审核评定，减少测量偏倚。125统计学方法应用SPSSl90统计软件包，GCS、DFS、EEG、ABEP及苏醒时间采用均数标准差进行统计描述，组间比较采用重复测量方差分析两独立样本f检验。两组患者苏醒总疗效比较采用r检验，苏醒情况采用秩和检验。2效果21 两组患者干预前后GCS、DFS及EEG评分比较两组患者治疗前及治疗1周末的

5、GCS、DRS及EEG评分差异无统计学意义(P005)；治疗2、3、4周末，实验组GCS及EEG评分均高于对照组(P005)，DRS评分低于对照组(fO05)，见表2。22 两组患者干预前后ABEP潜伏期比较两组治疗前的ABEP潜伏期差异无统计学意义(P如05)；治疗4周末，实验组ABEP绝对潜伏期及峰间潜伏期均短于对照组(P005)见表3。23两组患者意识状态情况对比万方数据：?墒癔妒疆研宽。缔潞劳理实验组苏醒总有效率为692。高于对照组的395，差异有统计学意义(P005)，见表4。24两组患者苏醒情况比较实验组苏醒率显著高于对照组(PO05)，平均苏醒所需时间短于对照组(P005)，见表

6、5。3讨论31 感知水平的唤醒干预能改善患者神经功能水平本次研究结果显示：治疗2、3、4周末，实验组GCS及EEG评分均高于对照组(P005)，DRS评分低于对照组(P005)，与郝学良等研究结果相符，表明感知行为护理能提高患者神经功能水平。现代康复医学理念指出，受损的脑组织在各项功能与结构方面仍具有相当可观的再塑性，即能通过激活新的神经传导通路及诱发新的神经元突触联系，促进神经功能的恢复1 21。本次干预内容涉及言语唤醒疗法、音乐促醒法、光线感知法、皮肤刺激及冷热感知法，它们能改善脑干网状结构及大脑边缘系统的功能状况进而提高脑组织血流灌注量，并强化神经元细胞中华护理杂志2016年1月第51卷

7、第1麓兴奋性最终可改善或弥补受损神经元功能水平，促进意识状态恢复13。其中皮肤抚触刺激对脑干系统的影响最为明显它能强化网状结构的唤醒反射，利于受损轴索的再生与修复，最终可产生新的神经闭环实现大脑皮层的功能重组n圳。光线感知法主要是通过影响患者视反应发挥作用，借助交替性光线变化，能减弱大脑皮层兴奋灶阈值水平，进而能增强中枢神经系统的张力度，并减弱患者苏醒阈值利于觉醒。另外，音乐是外界听觉感知的信号源，是人类创造的文明财富，它不仅能满足人们对美的感知，更可进一步影响人的心理及生理感知。悦耳的声波刺激，能使机体诱发神经冲动，并使其沿着耳蜗神经将信号传至脑干部位的网状结构上行激活系统，进而强化大脑皮层

8、的兴奋力度，利于苏醒状态脑电波生成，促进意识唤醒【1 61。通过交互性沟通式言语唤醒法，能使患者置身于日常语言环境中，一问一答式的访谈方案，能源源不断地给患者带来听觉及知觉层面的感觉信号输入，这对提升相应部位大脑皮层的血液灌注量大有裨益，且能改善脑细胞的血供及氧供状态，利于重表2两组患者干预前后GCS、DRS及EEG评分比较(分，互蜘)项目 组别 治疗前治疗1周治疗2周治疗3周治疗4周f备间，组问&互GCS实验组6113 6815 9720 10622 10924 2064 3278 1839对照组5911 7316 7517 8419 8820值 1370 0590 30141 32611

9、38351DRS实验组18532 16329 1 1221 7317 6215 1351 4906 2417对照组18331 16128 14926 10522 9420f值 1970 23953327”一4201 1-4227”EEG实验组23o6 27O8 5912 83士16 9，7士19 1773 7424 O616对照组20O5 2506 3107 5O10 5812t值 0601 1224 3430” 4515 4752新形成代偿性传导路径，实现轴突联系，使神经功能水平得以恢复1们。32感知水平的唤醒干预能改善患者意识状况本次研究结果显示：治疗4周末，实验组绝对潜伏期及峰问潜伏期均

10、短于对照组(P001)；实验组苏醒总有效率为692，高于对照组的395，差异有统计学意义(P001)。林允照等阴在对颅脑损伤患者促醒研究中报道感知干预促醒有效率达70，与本研究结果相近，表明感知行为护理能促进患者意识状况的好转。ABEP是一类神经生理学客观指标，它能借助听觉神经、脑干传导束轴及网状结构将信号传导至大脑皮质当中，进而可作为脑干功能水平的反馈指标，同时亦能作为意识障碍改善情况的客观性评价指标口刖。通过音乐促醒及言语促醒等听觉刺激法，可激动中枢神经的上行系统及脑部基本核中的迈内特细胞，这能促使大脑皮质合成及分泌大量的乙万方数据 j孛孥羲攀舞囊囊麟零第瓤警第1期 。薹0；荔表4两组患者

11、意识状态对比例数，百分比()表5两组患者治疗期间苏醒情况比较例数，百分比()l10d 1120d 2130d平均苏醒所组别例数苏醒例数苏醒例数苏醒例数需时间(d)实验组 39 4 11 12 2172。0对照组 43 1 7 9 28036统计量值 2991” 264352P值 0003 P0m11)为z值；2)为f值)酰胆碱，使副交感神经张力增强，促进患者苏醒玛。此外，伴随着大脑皮质觉醒系统的激活，有利于脑组织重建侧支循环，这对病灶组织血供的改善形成代偿调节，进而能改善病灶部位明显的水肿症状，利于神经元功能的改善，进而促进意识复苏。据相关资料表明。声音刺激能通过影响大脑特异性及非特异性反射体

12、系，影响机体的注意力及觉醒意识，从而使处于持续植物状态的重度脑性昏迷者意识状态得以有效催动。此外，声音刺激亦能缓解大脑皮层自身抑制状态，这能提高脑细胞的血氧供给，为自我意识信念的强化提供动力。本次研究结果亦显示：实验组1。10d、1120d及2130d苏醒率均高于对照组(P001)，平均苏醒时间短于对照组(PO。01)。这进一步表明感知行为护理措施能有效促进患者脑组织自我修复，进而促进大脑皮层觉醒，加快意识恢复。33研究的局限性由于人力、物力等资源受限，本次调研纳入对象的观察时间仅为1月，故而无法了解患者远期神经功能及意识状态的变化。这将成为本研究后续所需关注的重点方向。此外，本次调研纳入对象

13、的病例数有限，今后需加大样本量以降低偏倚，使结果更具可靠性及推广性。同时本次研究未开展分层分析，今后需根据患者年龄、昏迷程度进行分层探讨。使结果更具针对性及说服力。4结论感知行为护理更强调护士主观能动性的调动以及更关注对患者个性化及整体化的护理细节，它实际上是优质护理模式的具体体现，要求充分尊重患者的生命价值以及人格尊严，应用人性化关怀的核心内涵善待患者，并采用视觉、听觉、触觉等知觉刺激，以改善人体的感觉障碍，促进神经功能的自我修复及意识状态的改善，最终实现早期觉醒。参考文献1 洪丽蓉，狄海波，陈波等，脑波治疗仪辅助治疗脑性昏迷患者促醒作用研究J武警医学院学报，2010，19(5)：34835

14、02 Byme DM，Martin BNA solution to the shortage of nursing f如一ulty：awareness and understanding of the leadership style of thenursing depaItmem headJNurse Educ，2014，39(3)：1071 123谢成金，周月玲，陈燕伟，等脑创伤后长期意识障碍患者脑干听觉诱发电位表现与预后清醒的关系J中华神经医学杂志，2011，10(3)：2682714Wittenberg LE，酬dsrnith J，Richardson B，et a1仙e Pmctic

15、alNurse：A Case for COMFORT CommllIlication 7IrainingJAmJ Hosp Palliat Care，2013，30(2)：1621665 Billin殍on TRenecting on the meaIling of tn|e nursing qualityJBr J Nurs，2叭3，22(4)：2416吴在德，吴肇权外科学M7版北京：人民卫生出版社，2008：656-6597林允照，林朦朦，欧阳吟靖，等感知行为干预对重度脑性昏迷患者意识状态及神经功能的影响J中华灾害救援医学，2014，2(12)：670-6748陈燕伟，王向宇，谢成金，等定

16、量脑电图对重型颅脑刨伤长期意识障碍患者的清醒评估J中华神经外科杂志，2011，27(1)：56589 张瑛，何敏慧，赵发林，等中文版CRSR量表的信效度研究J护理与康复，2013，12(8)：715717，72110谢成金脑干听觉诱发电位对脑创伤长期意识障碍患者的清醒预测及预后评估D广州：南方医科大学，201111郝学良，杨文伟，李景琦，等严重意识障碍患者康复过程EEG非线性特征与CRSR评分相关性分析与可视化表征J中国生物医学工程学报，2015，34(2)：15315912林允照，冯晨，刘敏，等，基于行为转变理论指导的阶段性干预对2型糖尿病患者自我效能及生存质量的影响J中国全科医学，2014

17、，17(35)：4157-416213 Hosseini M，Ashk，Ir，Ta曲disi MH，et a1Study on situationali耐luences perceived in nursing discipline on health promo-tion：a qIlalita上ive studyJISRN Nurs，2013，8(3)：21822414林允照，蓝雪芬，林朦朦，等心脏停搏行低温疗法者神经功能转归相关血清指标研究进展J中华灾害救援医学，2015，3(4)：231-23415 Ward DJAttitudes toward8 infection preventio

18、n 8lld control：an intenriew study with nursing students and nur8e mentorsJBU Qual Saf，2012，21(4)：30130616林允照，顾华，沈健癌因性疲乏研究进展J浙江预防医学，2014，16(8)：796799万方数据中华护理杂恚2016年1月宴参鞋j卷第善期i曩鬻首发脑卒中患者残疾接受度及影响因素的研究柴倩文原志芳金奕 张清【摘要】 目的探讨首发脑卒中患者残疾接受度及其影响因素，以期为首发脑卒中致残患者的康复心理干预提供理论依据。方法运用残疾接受度量表(修订版)、医学应对问卷、社会活动功能问卷、抑郁自评量表

19、和领悟社会支持量表对150例首发脑卒中住院患者进行问卷调查。结果残疾接受度得分为(73561544)，各维度得分排序依次为：扩大维度、转变维度、包容维度、从属维度。多元线性回归分析结果显示，“面对”的应对方式、对疾病防治的认识、抑郁状态、社会活动功能和家庭内支持是首发脑卒中患者残疾接受度的影响因素。解释总变异的518。结论及时发现残疾接受水平较低的首发脑卒中患者，以残疾接受度各维度及影响因素为切入点，实施针对性的康复心理干预，改善残疾接受水平，促进身心康复进程。【关键词】卒中； 残疾；影响因素分析Accept柚ce of m鼢bm姆and its innuencing factors for

20、iniUal stroke patieIrts，CHAI Qi粕-wen，YUAN Zlli鼬唱，J勘N Yi，ZHANG Qing【AbstI翟ct】 objectiVe To aIlalyze the acceptance of disability for initial stroke patients aIld its i11nuencing fac-tors，and to provide theoretical evidence for psvchological intervention and clinical rehabilitationMethods A totalof 15

21、0 hospitalized initial stroke patients weIe investigated with Adaptation of Disability ScaleRevised，MedicalCoping Modes Questionnaire，Functional Activities Questionnaire，SemRating Depression Scale and Perceived SocialSupport ScaleResults The mean score for Ad叩tation of Disability Scale-Revised was(7

22、3561544)，and dimensionsin descending order were as f0ows：enlargement，transfo那ation，containment，and subordinationMultiple linear regres-sion aIlalysis showed tllat conf而ntation，understanding of disease control，depression，functional activity，and per_eeived family support were major factors“fecting acc

23、eptance of disabiljty among initial stmke patients，whichexplained 518of the total varianceConclusion Nurses should detect initial stroke patients who are in lowlevel of disability acceptance0riented by each dimension and iIlnuencing factors，pmper psychological interventionsshould be provided to enha

24、nce the level of disability acceptance and psychosomatic rehabilitation【Key words】 Stroke； Disability； Root Cause Analysis脑卒中为高患病率、致残率和复发率的国民首位死因疾病1。，患者急性期致残率为38262821。首发脑卒中致残者由于难以接受残疾现状，易产生强烈心理应激反应，甚至诱发抑郁、自杀等心理、社DOI：103761is02541769201601007作者单位：300070天津市天津医科大学护理学院(柴俦文，原志芳，张清)；天津市环湖医院护理部(金奕)通信作者：张清

25、，E-mail：m出口gqing嘶mueducn柴倩文：女，本科(硕士在读)，E-mail：cqw246163com201506一16收稿1718Palese A，Vianelli C，De MR，et a1Me髂ures 0cost containment，impact of tlle economical crisis，and the e好ects perceived in nursing daily practice：an ItaliaIl crossover studyJNurs Econ，2012，30(2)：8693，119Por J，Barriball L，Fi印atrick J

26、，et a1EInotional imelligence：its relationship to stress，coping，we-being and professionalperfonnance in nursing studentJNurse Educ Today，20l 1，31(8)：855860_臣型竺!翌坚!竺竺里型鱼!坠!：翌!：!会问题，严重影响康复进程，增加卒中复发风险，加重家庭及社会医疗负担3。残疾接受度(acceptanceof disabilitv，AOD)是指残疾个体通过价值观和社会生活的适应、对身体变化的接受，感知到残疾引起的价值丧失不会对自身现存能力和存在意义造成负面损害。经广泛研究证实它是残疾患者社会心理调节的关键因素，对康复结局具有促进作用4。目前国内有关AOD的研究仍处于起步阶段51，关注首发脑卒中患者这一心理敏感群体的研究尚未见报道。1920鲍秋丽，修晓青，宋玲丽，等音乐联合抚触对颅脑损伤昏迷患者脑电活动及听觉诱发电位的影响J护理学杂志，2011，26(22)：2627Starr SS，Wallace DCClient perceptions of cuhural competenceof community-b鹅ed nursesJJ Community Health Nurs，201l，28(2)：5769(本文编辑顾媛媛)万方数据