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1、市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案 为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革，强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用，更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、限制医疗费用不合理增长，制定本实施方案。 一、总体要求 （一）指导思想 全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，根据党中心、国务院和省委、省政府决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加快推动健康甘肃建设，进一步完善医保支付方式，健全医保利益调控机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、限制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就
2、医，全面建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫朝气构健康发展，切实保障广阔参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。 （二）基本原则 1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金运用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。 2.建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和医疗费用限制机制，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开同等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的主动性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。 3.统筹推动。统筹推动医疗、医保、医药改革，加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的连接配套，多
3、措并举，增加政策叠加效应。 4.强化管理。完善定点医疗机构监督管理，建立健全医疗服务评价与监管体系，加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约，逐步将医保对医疗机构的监管延长到医务人员医疗服务行为。 （三）主要目标。通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高基层医疗机构诊疗服务实力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2022年，医保支付方式改革覆盖全部医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。 二、改革的主要内容 （一）实
4、行总额预付管理。依据定点医疗机构服务协议，由医保经办部门依据基金收支状况，门诊统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分月或季度、半年拨付至市、镇、村医保定点医疗机构；住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%，分月或季度、半年拨付至各定点医疗机构。医保经办部门按月、季度对医疗机构实际发生的费用进行结算，冲抵同期预付金，其余40%与医疗机构相关诊疗行为考核结果挂钩拨付，年底进行决算。 （二）实行门诊按人头付费。医保经办部门根据市、镇、村级适当的门诊就诊比例，确定人均定额标准，拨付门诊统筹基金，实行按人头付费。门诊费用补偿实行零起付线，镇、村（社区）两级定点医疗机构一般门诊补
5、偿比例为70%。当日门诊补偿封顶额度由医保经办部门结合实际自行制定。门诊慢性特别疾病补偿政策按嘉峪关市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发嘉峪关市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种的通知（嘉医改办发202211号）执行。 （三）重点推行按病种付费。省、市、镇分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病，市级医疗机构负责400+n种常见大病、多发病，镇级医疗机构负责50+n种常见一般病病种的诊治。卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务实力并签订分级诊疗病种协议，各级定点医疗机构依据医疗服务实力逐年增加分级诊疗病种数量。城乡居民医保经办部门依据分级
6、诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议，实行按病种付费。卫计委依据省医改办确定的单病种定额标准（中西医同价），结合医保基金运行状况，测算确定本统筹地区单病种医保支付标准。推动日间手术和日间病房试点工作，并纳入按病种付费范围。 （四）完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安静疗护、医疗康复等须要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可实行按床日付费的方式。对不宜打包付费的困难病例和门诊费用，可按项目付费。 （五）落实中医药补偿政策。激励供应和运用相宜的中医药服务，市、镇、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医相宜技术以及运用中药饮片所产生的合规费用，实行全额报销。 （六）强化医保对医疗行
7、为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用限制转向医疗费用和医疗质量双限制。医改办会同人社、卫生计生、财政等部门依据各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立科学合理的考核评价体系，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。主动探究将医保监管延长到医务人员医疗服务行为的有效方式，强化对医务人员的管理。加强药品（耗材）占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、市域外转诊率等重点指标限制。全面推行医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后订正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。 三、配
8、套改革措施 （一）推动分级诊疗管理。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的，下级定点医疗机构结算免计起付线。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人等特别群体，医保经办部门可依据实际自行制定报销政策。 （二）加强临床路径管理。医保经办和卫生计生部门要将医保支付方式改革与推行临床路
9、径管理相结合，加快推行医疗服务项目技术规范，统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量限制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（drgs）等付费方式改革的工作基础。 （三）实行检验检查结果互认。推动全市范围内各级医院之间医学检查、检验结果互认，同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认，下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。 （四）开展家庭医生签约服务支付方式改革。可探究将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫朝气构，发挥医疗卫朝气构和签约家庭医生在医保控费中的作用，合理引导双向转诊。探究推动
10、纵向医联体内实行医保总额付费等方式，发挥医保杠杆作用，建立风险共担、利益共享新机制，引导患者合理有序就医。 （五）开展按疾病诊断相关分组付费试点。推动医疗机构疾病诊断相关分组（drgs）支付方式改革试点。探究开展付费总额限制与按疾病诊断相关分组付费（drgs）相结合的付费方式改革试点，按疾病病情严峻程度、治疗方法困难程度和实际资源消耗水同等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。可探究将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合，逐步运用区域医保基金总额限制代替详细医疗机构总额限制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。 （六）完善医保支付政
11、策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障“临床必需、平安有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无干脆关系的体育健身或养生保健消费等项目，不得纳入医保支付范围。医保经办部门要充分考虑医保基金支付实力、社会总体承受实力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，根据规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。 四、组织实施 （一）加强组织领导。医保经办、卫生计生、财政等部门要统筹推动医保支付方式及相关领域改革,妥当做好与医改政策的连接,发挥政策合力。要结合实际制定详细实施方案，细化政策措施，抓好实行。 （二）明确部门职
12、责。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施。市人社、财政、民政、卫计、发改、保监等部门要依据各自职能，协同推动医保支付方式改革，做好组织落实工作。 （三）做好督导评估。各部门要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度，加强督导检查，刚好开展改革效果评估，确保支付方式改革取得成效。 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页
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