国家基本医疗保险诊疗目录 .ppt

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1、 国家基本医疗国家基本医疗 保险保险诊疗项目目录诊疗项目目录 总公司 社会保险部 2015年 国家基本医疗保险三大目录国家基本医疗保险三大目录 药品目录药品目录诊疗项目目录诊疗项目目录医疗服务设施标准医疗服务设施标准 医疗服务设施标准包括哪些医疗服务设施标准包括哪些医疗服务医疗服务设施标准设施标准1床位床位费费2保温保温箱费箱费4电冰电冰箱费箱费3电视电视费等费等 国家基本医疗保险诊疗项目划分原则国家基本医疗保险诊疗项目划分原则划分原则：排除法划分原则：排除法 缺一个全国统一标缺一个全国统一标准准 各地名称、数量、价格不一致各地名称、数量、价格不一致基本需要基本需要 麻醉费麻醉费 手术费手术费

2、 注射费注射费 临床必需临床必需 美容美容 治疗中的音乐疗法治疗中的音乐疗法安全有效安全有效 长期长期 公认公认 心肺脑移植心肺脑移植 研研究阶段究阶段费用适宜，物价部门明确费用适宜，物价部门明确定点医疗机构提供定点医疗机构提供 非定点医疗机构非定点医疗机构不算不算 国家基本医疗保险国家基本医疗保险诊疗项目范围划分诊疗项目范围划分采用的是什么方法采用的是什么方法？.25 排除法排除法 国家基本医疗保险诊疗项目范围国家基本医疗保险诊疗项目范围 不予支付不予支付费用的诊疗项目范围费用的诊疗项目范围 支付部分支付部分费用的诊疗项目范围费用的诊疗项目范围 手术费手术费 麻醉费麻醉费 护理费护理费 注射

3、费注射费 挂号费挂号费 化验费化验费 会诊费会诊费 国家基本医疗保险国家基本医疗保险 全部自费全部自费 理算中全额扣除理算中全额扣除 部分自费部分自费 理算中部分扣除理算中部分扣除 国家基本医疗保险诊疗项目国家基本医疗保险诊疗项目国家基本医疗保险诊疗项目范围说明国家基本医疗保险诊疗项目范围说明 为了提高理赔审核质量，为理赔为了提高理赔审核质量，为理赔审核医疗费用提供依据审核医疗费用提供依据,我们根据劳我们根据劳社部印发的社部印发的关于印发城镇职工基关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知务设施范围和支付标准意见的通知等文件等文

4、件，制定了理赔审核中适用，制定了理赔审核中适用的的国家基本医疗保险诊疗项目范围国家基本医疗保险诊疗项目范围不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面不予支付费用的诊疗项目范围有五个方面哪五方面呢？哪五方面呢？不予支付费用的诊疗项目范围不予支付费用的诊疗项目范围 服务项目类服务项目类 非疾病治疗项目类非疾病治疗项目类 诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类 治疗项目类治疗项目类 其他其他 服务项目类服务项目类p 挂号费、院外会诊费、病历工挂号费、院外会诊费、病历工 本费等。本费等。p 出诊费、检查治疗加急费、点出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、名手术附加费、优质优价费、自请特别护士

5、等特需医疗服务自请特别护士等特需医疗服务 服务项目类服务项目类 非疾病治疗项目类非疾病治疗项目类p 各种美容、健美项目以及非功能各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。性整容、矫形手术等。p 各种减肥、增胖、增高项目。各种减肥、增胖、增高项目。p 各种健康体检。各种健康体检。p 各种预防、保健性的诊疗项目。各种预防、保健性的诊疗项目。p 各种医疗咨询、医疗鉴定。各种医疗咨询、医疗鉴定。非疾病治疗项目类非疾病治疗项目类 p 应用正电子发射断层扫描装置（应用正电子发射断层扫描装置（）、电子束、眼科准分子）、电子束、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、

6、治疗项目。检查、治疗项目。p 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。等康复性器具。p 各种自用的保健、按摩、检查和治各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。疗器械。p 各省物价部门规定不可单独收费的各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。一次性医用材料。诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类 应用正电子发射断层扫描装置应用正电子发射断层扫描装置（PET）日本研制、与正常细胞日本研制、与正常细胞相比，癌细胞会吸收更多的葡萄相比，癌细胞会吸收更多的葡萄糖，注射含放射性物质的葡萄糖，糖，注射含放射性物质的葡萄糖，可发现可发现3mm以下的肿瘤。癫痫、以下的肿瘤

7、。癫痫、老年痴呆、心肌缺血等早诊、明老年痴呆、心肌缺血等早诊、明确部位确部位应用正电子发射断层扫描装置应用正电子发射断层扫描装置 超快速超快速CT，利用电子束穿透人体完成扫，利用电子束穿透人体完成扫描描。总体评价，。总体评价，优于螺旋优于螺旋CT扫描扫描。可查出肺癌，发现普通可查出肺癌，发现普通X线片不能检出的线片不能检出的病变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍病变，但对肺的良性，恶性病变的区别仍十分困难十分困难;腹部病变的定性也存在不少问题腹部病变的定性也存在不少问题 特别是电子束特别是电子束CT检查费用高，当前一般认检查费用高，当前一般认为为CT、B超、常规超、常规X线、核素扫描以及线、核素

8、扫描以及MRI等影像手段是互相补充、相辅相成的，等影像手段是互相补充、相辅相成的，而最后的定性诊断仍需细胞学的检查。而最后的定性诊断仍需细胞学的检查。电子束电子束CT 诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类 治疗项目类治疗项目类p 各类器官或组织移植的器官源各类器官或组织移植的器官源或组织源。或组织源。p 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。他器官或组织移植。p 近视眼矫形术。近视眼矫形术。p 气功疗法、音乐疗法、保健性气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项

9、目。项目。其他其他 p 各种不育（孕）症、性功各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。能障碍的诊疗项目。p 各种科研性、临床验证性各种科研性、临床验证性的诊疗项目的诊疗项目支付部分费用的诊疗项目范围支付部分费用的诊疗项目范围 诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类 治疗项目类治疗项目类 各省劳动保障部门规定的价各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料查、治疗项目和医用材料 诊疗设备及医用材料类诊疗设备及医用材料类p 应用应用射线计算机体层摄影装置（）、立体定射线计算机体层摄影装置（）、立体定向放射装置（向放射装置（刀、刀、刀）刀）（立

10、体定向伽玛射线放（立体定向伽玛射线放射治疗系统，将射治疗系统，将Co-60发出的发出的射线集中照在病灶上射线集中照在病灶上，一次集中摧毁病灶），一次集中摧毁病灶）、心脏及血管造影、心脏及血管造影线机（含线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（）、单数字减影设备）、核磁共振成像装置（）、单光子发射电子计算机扫描装置（）、彩色光子发射电子计算机扫描装置（）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。查、治疗项目。p 体外震波碎石与高压氧治疗。体外震波碎石与高压氧治疗。p 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内心脏起搏器、

11、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。置换的人工器官、体内置放材料。p 各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。应用应用射线计算机体层摄影装置射线计算机体层摄影装置（）（）由由X射线摄片发展而来。准确射线摄片发展而来。准确率、分辨率比率、分辨率比X-光片高，脑肿瘤、光片高，脑肿瘤、脑出血、脑栓塞检查效果好，其脑出血、脑栓塞检查效果好，其次是腹部、乳腺、甲状腺肿瘤效次是腹部、乳腺、甲状腺肿瘤效果较好，对炎症、胃肠肿瘤效果果较好，对炎症、胃肠肿瘤效果稍差，稍差，6mm以下肿块分辨效果差。以下肿块分辨效果差。心脏及血管造影

12、心脏及血管造影线机线机（含数字减影设备）（含数字减影设备）（将造影剂（将造影剂 目前最常用泛影葡胺从选定的目前最常用泛影葡胺从选定的管腔注入血流，使心脏和血管在管腔注入血流，使心脏和血管在X线照射线照射下显影，心血管畸形，冠脉搭桥术必不可下显影，心血管畸形，冠脉搭桥术必不可少的检查）。数字减影，显影和未显影的少的检查）。数字减影，显影和未显影的图像，影像增强器，数字化图像，影像增强器，数字化 相减相减 转换成转换成减影图像，无骨与软组织影）减影图像，无骨与软组织影）、核磁共振、核磁共振成像装置（）成像装置（）（高科技影像学诊断（高科技影像学诊断方法软组织分辨能力高方法软组织分辨能力高 80年代

13、初用于临年代初用于临床床 肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害肿瘤、心脑血管、炎症无放射性损害）单光子发射电子计算机扫描装置单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）利用利用放射性核素检查放射性核素检查方法方法，将放射性药将放射性药物物引入人体引入人体后后，在病变组织和正常组织之，在病变组织和正常组织之间间形成一个形成一个浓度差异，浓度差异，利用利用计算机成像计算机成像的的技术技术 SPECT是是ECT的一种的一种,除了能除了能显示肿显示肿瘤病灶瘤病灶外外，还可以还可以显示脏器功能变化，显示脏器功能变化，如心功能如心功能 肾功能改变肾功能改变 动态动态 静态静态 平面平面 断层断层显像）显像）、彩

14、色多普勒仪、彩色多普勒仪（超声诊断（超声诊断 21世纪世纪临床大夫的听诊器，体检、诊断临床大夫的听诊器，体检、诊断 对软组织对软组织的分辨能力强，的分辨能力强，全身脏器、血管、淋巴结、全身脏器、血管、淋巴结、肿瘤等很多病变，无辐射、无痛苦、便捷肿瘤等很多病变，无辐射、无痛苦、便捷 体外震波碎石与高压氧治疗体外震波碎石与高压氧治疗（高压氧舱（高压氧舱 吸入高浓度的氧进行的治疗吸入高浓度的氧进行的治疗 作作用促进有害气体排出，改善缺血缺氧状态）用促进有害气体排出，改善缺血缺氧状态）提高血氧浓度，改善缺血缺氧，促进骨折提高血氧浓度，改善缺血缺氧，促进骨折等愈合等愈合收缩血管，改善水肿症状收缩血管，改

15、善水肿症状抗菌作用，氧化细菌中某些成分，降低酶抗菌作用，氧化细菌中某些成分，降低酶的活性，细菌代谢发生障碍的活性，细菌代谢发生障碍微循环障碍，血液循环差微循环障碍，血液循环差 高压氧治疗高压氧治疗 治疗项目类治疗项目类 p 血液透析、腹膜透析血液透析、腹膜透析(洗肾洗肾 尿毒尿毒症等引起肾衰症等引起肾衰 体内蓄积毒素和多体内蓄积毒素和多余水分，腹透液通过腹透管灌入余水分，腹透液通过腹透管灌入腹腔，保留一段时间后排出体外腹腔，保留一段时间后排出体外)。p 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。血管、骨、骨髓移植。p 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。疗法和快中子治疗项目。其它其它 p 各省劳动保障部门规定的各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材的检查、治疗项目和医用材料。料。