肺结核合并急性呼吸衰竭的无创 .ppt

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1、 无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）是目前最常用的无）是目前最常用的无）是目前最常用的无）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻创通气技术，主要是指经鼻创通气技术，主要是指经鼻创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。面罩进行的正压通气。近近近近2020多年来，大规模的随机对照临床研究进一步多年来，大规模的随机对照临床研究进一步多年来，大规模的随机对照临床研究进一步多年来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了证实了证实了证实了NPPVNPPV的有效性和可依从性，认为的有效性和可依从性，认为的有效性和可依从性，

2、认为的有效性和可依从性，认为NPPVNPPV在在在在各种急、慢性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。各种急、慢性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。各种急、慢性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。各种急、慢性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。为了探索更有效的适合于肺结核合并急性呼吸衰为了探索更有效的适合于肺结核合并急性呼吸衰为了探索更有效的适合于肺结核合并急性呼吸衰为了探索更有效的适合于肺结核合并急性呼吸衰竭患者的机械通气方法，近几年来，我院对肺结竭患者的机械通气方法，近几年来，我院对肺结竭患者的机械通气方法，近几年来，我院对肺结竭患者的机械通气方法，近几年来，我院对肺结核合并急性呼吸衰竭病人实施了核合并急性呼吸衰

3、竭病人实施了核合并急性呼吸衰竭病人实施了核合并急性呼吸衰竭病人实施了NPPVNPPV治疗的临治疗的临治疗的临治疗的临床探索，并取得了比较满意的效果。床探索，并取得了比较满意的效果。床探索，并取得了比较满意的效果。床探索，并取得了比较满意的效果。材料与方法材料与方法 病例资料：病例资料：2002年年7月月2003年年11月对月对79例肺结核合并急性呼吸衰竭患者进行了例肺结核合并急性呼吸衰竭患者进行了NPPV治疗，其中男性治疗，其中男性52例，女性例，女性27例，年例，年龄龄4379岁，平均岁，平均67.527.35岁。因患者不岁。因患者不耐受等原因未能坚持治疗耐受等原因未能坚持治疗48小时以上者

4、小时以上者23例，实际实施例，实际实施NPPV治疗患者共治疗患者共56例。多数例。多数患者发生急性呼吸衰竭的原因为复治肺结患者发生急性呼吸衰竭的原因为复治肺结核合并较严重的肺部感染。核合并较严重的肺部感染。材料与方法材料与方法 治疗方法：在抗结核、抗炎等治疗的治疗方法：在抗结核、抗炎等治疗的基础上，采用基础上，采用SULLIVAN VPAP st-A无无创正压通气呼吸机经鼻罩进行通气治疗。创正压通气呼吸机经鼻罩进行通气治疗。呼吸机参数调节：通气模式呼吸机参数调节：通气模式S/T；IPAP：810 cmH2O，每次增加，每次增加2cmH2O，逐渐调，逐渐调至至1416 cmH2O，最高为，最高为

5、20 cmH2O；EPAP：46 cmH2O，未进行调节；，未进行调节；FiO2=40%，并基本保持不变的情况。，并基本保持不变的情况。材料与方法材料与方法 统计学处理：分析上机前、上机后统计学处理：分析上机前、上机后6小小时及时及48小时血气分析之小时血气分析之PaCO 2、PaO2及及PaO2/FiO2。结果以。结果以xs表示，以表示，以t检验治疗检验治疗前后前后PaCO 2、PaO2及及PaO2/FiO2 比较。比较。结果结果 NPPVNPPV通气前后血气分析之通气前后血气分析之通气前后血气分析之通气前后血气分析之PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2及及及及PaOPaO2 2/Fi

6、O/FiO2 2关系关系关系关系 时间时间时间时间 PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 上机前上机前上机前上机前 86.6919.43 49.707.35 147 38 86.6919.43 49.707.35 147 38 通气通气通气通气候候候候 6 6小时小时小时小时 64.7211.39 70.0519.63 178 35 64.7211.39 70.0519.63 178 35 通气后通气后通气后通气后4848小时小时小时小时 52.865.36 72.3817.36 1823652.865.36 72.3817.36 18236（1

7、 1）NPPVNPPV治疗治疗治疗治疗6 6小时及小时及小时及小时及4848小时后与上机前比较，小时后与上机前比较，小时后与上机前比较，小时后与上机前比较，PaCOPaCO2 2 P0.05 P0.05、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 P0.05 P0.05；（2 2）NPPVNPPV治疗治疗治疗治疗6 6小时与治疗小时与治疗小时与治疗小时与治疗4848小时后比较，小时后比较，小时后比较，小时后比较，PaCOPaCO2 2 P0.05 P0.05 P0.05。讨论讨论 肺结核是一种慢性疾病，由于病变反肺结核是一种慢性疾病，由于病变反复发作，肺实质组织结构均存在不同程度复发作，肺实质组

8、织结构均存在不同程度的损害，并造成气道解剖结构的异常，导的损害，并造成气道解剖结构的异常，导致肺通气和换气功能的双重障碍。正是由致肺通气和换气功能的双重障碍。正是由于结核病所至的肺实质损害，肺结核患者于结核病所至的肺实质损害，肺结核患者的无创通气治疗鲜有报道。的无创通气治疗鲜有报道。讨论讨论 本研究共对本研究共对56例患者实施了长时间的例患者实施了长时间的NPPV治疗，治疗时间治疗，治疗时间514天，平均天，平均8.4天。天。实验表明，肺结核合并急性呼吸衰竭患者，实验表明，肺结核合并急性呼吸衰竭患者，正确使用正确使用NPPV，可有效降低二氧气碳潴留，可有效降低二氧气碳潴留，改善氧合（改善氧合（

9、P0.05）。由于前面所提到的）。由于前面所提到的肺结核病理的特殊性，肺结核病理的特殊性，NPPV治疗不宜采用治疗不宜采用较高的较高的IPAP及及EPAP，也由于二氧气碳与氧，也由于二氧气碳与氧存在着弥散上的差异，因此，采用上述参存在着弥散上的差异，因此，采用上述参数进行数进行NPPV治疗治疗48小时后，患者的二氧气小时后，患者的二氧气碳潴留仍可改善（碳潴留仍可改善（P0.05）。）。讨论讨论 近年来近年来NPPV的应用范围不断拓宽，临的应用范围不断拓宽，临床研究不仅证实了它对各种慢性呼吸衰竭床研究不仅证实了它对各种慢性呼吸衰竭的有益治疗作用，在急性呼吸衰竭的有益治疗作用，在急性呼吸衰竭（AF

10、R）救治中的应用效果也日益受到肯）救治中的应用效果也日益受到肯定。定。NPPV在急诊室中的另一种潜在用途是在急诊室中的另一种潜在用途是向不能插管的呼吸衰竭患者提供通气支持。向不能插管的呼吸衰竭患者提供通气支持。它可帮助患者逆转急性病程或允许其作进它可帮助患者逆转急性病程或允许其作进一步的检查。一步的检查。讨论讨论 NPPV一方面通过压力支持（一方面通过压力支持（PSV）帮）帮助患者克服气道阻力，另一方面，通过提助患者克服气道阻力，另一方面，通过提供外加的供外加的PEEP来抵消由来抵消由PEEPi所引起的吸所引起的吸气功耗增加部分或全部取代呼吸肌做功，气功耗增加部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌

11、肉得到充分的调整和休息。使呼吸肌肉得到充分的调整和休息。讨论讨论 在呼吸肌得到休息，呼吸功降低的同在呼吸肌得到休息，呼吸功降低的同时，正压通气使患者潮气量（时，正压通气使患者潮气量（VT）和分钟）和分钟通气量（通气量（VE）增大，总的呼吸时间）增大，总的呼吸时间（Ttot）和呼气时间（）和呼气时间（VE）延长，这种呼）延长，这种呼吸类型的变化反映出通气效果的提高，因吸类型的变化反映出通气效果的提高，因而而PaO2、PaCO2可得到改善。可得到改善。患者在患者在NPPV间歇，症状可持续改善，间歇，症状可持续改善，这可能与呼吸肌的力量和耐力指数改善有这可能与呼吸肌的力量和耐力指数改善有关，也可能是

12、通过扩张肺泡，改善呼吸系关，也可能是通过扩张肺泡，改善呼吸系统的顺应性引起的。统的顺应性引起的。讨论讨论 值得注意的是，虽然值得注意的是，虽然NPPV在治疗急、在治疗急、慢性呼吸衰竭中有不少成功的经验，但是慢性呼吸衰竭中有不少成功的经验，但是NPPV主要提供部分呼吸支持，因此，在使主要提供部分呼吸支持，因此，在使用用NPPV时应正确把握通气策略，掌握通气时应正确把握通气策略，掌握通气技术。技术。讨论讨论 患者的选择标准：患者的选择标准：由于由于NPPV不能保持有效的痰液引流和不能保持有效的痰液引流和稳定的通气功能，又存在很多的影响因素，稳定的通气功能，又存在很多的影响因素，因此，在选择患者使用

13、因此，在选择患者使用NPPV时，应充分考时，应充分考虑导致呼吸衰竭的急性促发因素是否在数虑导致呼吸衰竭的急性促发因素是否在数天内有逆转的可能性。在此基础上，患者天内有逆转的可能性。在此基础上，患者临床上如有急性呼吸困难表现，临床上如有急性呼吸困难表现，PaCO2 45mmHg，pH7.35，或氧合指数，或氧合指数PaO2/FiO2200，可考虑实施，可考虑实施NPPV治疗。治疗。讨论讨论 呼吸机、通气模式和通气参数的选择呼吸机、通气模式和通气参数的选择及调节：及调节：绝大多数急性呼吸衰竭患者具有一定绝大多数急性呼吸衰竭患者具有一定的呼吸能力，因此选择有同步功能的呼吸的呼吸能力，因此选择有同步功

14、能的呼吸机是必要的。呼吸机的选择，新型双水平机是必要的。呼吸机的选择，新型双水平正压通气机（正压通气机（BiPAP）已具有了漏气补偿）已具有了漏气补偿功能，更适合于急性呼吸衰竭病人。功能，更适合于急性呼吸衰竭病人。讨论讨论 通气模式的选择，目前尚没有严格的通气模式的选择，目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式更适合于研究论证哪一种通气模式更适合于NPPV，临床应用主要依赖临床医生的偏爱和某种临床应用主要依赖临床医生的偏爱和某种模式的特殊的优点。一般自主通气模式模式的特殊的优点。一般自主通气模式（S）可提高患者的人机协调性和舒适度。）可提高患者的人机协调性和舒适度。迄今为止，迄今为止，NPPV临

15、床应用所使用的通气模临床应用所使用的通气模式多为式多为PSV，或加，或加PEEP。讨论讨论 参数的调节，为提高患者的舒适度和参数的调节，为提高患者的舒适度和依从性，参数的调节必须从较低的压力水依从性，参数的调节必须从较低的压力水平开始。平开始。IPAP从从68 cmH2O，EPAP从从23 cmH2O开始，每次增加开始，每次增加2 cmH2O，逐渐增，逐渐增加到合适治疗通气参数水平。一开始就用加到合适治疗通气参数水平。一开始就用较高的压力会影响患者的依从性，但如持较高的压力会影响患者的依从性，但如持续用较低压力水平，则达不到理想的通气续用较低压力水平，则达不到理想的通气效果。对于不同的病人应根

16、据病理生理变效果。对于不同的病人应根据病理生理变化和不同模式的特点，结合治疗的目的来化和不同模式的特点，结合治疗的目的来选择合适的参数，做到个体化。选择合适的参数，做到个体化。讨论讨论 通气时间的确定：通气时间的确定：NPPV救治急性呼吸衰竭并不需要每天救治急性呼吸衰竭并不需要每天24小时持续进行，具体使用时间视病情而小时持续进行，具体使用时间视病情而定，一般每天治疗定，一般每天治疗612小时。原则上讲初小时。原则上讲初始治疗时除日常生活和护理外，其余时间始治疗时除日常生活和护理外，其余时间均应进行均应进行NPPV治疗，病情好转后应逐渐降治疗，病情好转后应逐渐降低通气压力和缩短通气时间，直至停

17、机。低通气压力和缩短通气时间，直至停机。讨论讨论 尽管尽管NPPV有较大的使用范围，但以下有较大的使用范围，但以下情况容易导致治疗失败：情况容易导致治疗失败：患者面型不能配合面罩；住院前病人患者面型不能配合面罩；住院前病人自主能力差，有明显营养不良，不能有效自主能力差，有明显营养不良，不能有效咳嗽；顽固性气道痉挛；严重躁动不安；咳嗽；顽固性气道痉挛；严重躁动不安；合并其它重要脏器的严重损害等。合并其它重要脏器的严重损害等。讨论讨论 需要强调的是需要强调的是NPPV的治疗效果与通气的治疗效果与通气技术和护理水平有直接的关系，在条件受技术和护理水平有直接的关系，在条件受限的情况下，不可强求使用限的情况下，不可强求使用NPPV，特别是，特别是有意识障碍的患者应首选经人工气道机械有意识障碍的患者应首选经人工气道机械通气（通气（ETMV）治疗。）治疗。谢谢