麻醉手术与外周神经损伤 .ppt

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1、神经损伤神经损伤椎管内麻醉椎管内麻醉神经损伤神经损伤手术手术神经损伤神经损伤妊娠妊娠神经损伤神经损伤病人自身疾病病人自身疾病神经损伤神经损伤.。我们来医院的时候可是好好的我们来医院的时候可是好好的人残废了，完全是你们的责任人残废了，完全是你们的责任我们的手术很成功我们的手术很成功这和我们没有关系这和我们没有关系*医医院院麻麻醉醉科科为什么受伤的总是我为什么受伤的总是我麻醉与部分神经损伤麻醉与部分神经损伤(血肿血肿感染感染缺血缺血化学性损伤化学性损伤)腰麻穿刺部位与脊髓损伤正常圆锥终点正常圆锥终点在哪里？在哪里？圆锥对应的脊柱节段频数百分数（%）T12椎体中1/321178T12椎体下1/329

2、246T12/L1椎间盘1451230L1椎体上1/31511281L1椎体中1/31861578脊髓圆锥终点与椎体的关系(n=1069)圆锥对应的脊柱节段频数百分数（%）L1椎体下1/32752332L1/L2椎间盘2181849L2椎体上1/367568L2椎体中1/356475L2椎体下1/317144L2/L3椎间盘12102L3椎体上1/32017脊髓圆锥终点与椎体的关系腰椎棘突定位腰椎棘突定位Lx?两侧两侧髂嵴最高点连线与腰椎棘突的关系髂嵴最高点连线与腰椎棘突的关系椎 体 棘 突男 性女 性第3、4腰椎棘突间2.3%2.3%第4腰椎棘突55.3%21.6%第4、5腰椎棘突间36.5

3、%53.2%第5腰椎棘突5.3%24.6%所谓的L4/5椎棘间隙，可能是L3/4间隙在L2/3椎棘间隙穿刺，可能是L1/2穿刺椎体变异椎体变异“腰椎骶化”或“骶椎腰化”。腰椎骶化指第五腰椎全部或部分与骶椎融合，骶椎腰化指第一骶椎全部或部分与骶骨分开，易于和第五腰椎相混。放射学上需要通过椎体与肋骨的关系以及椎间盘是否完整来确定。通过T12肋确定T12棘突定位?通过C7来定位?。无认如何，不宜经由L2/3间隙进行腰麻。L2/3L2/3腰穿与脊髓损伤腰穿与脊髓损伤定位以为是L4/5，实际是L3/4。拟穿刺点是L2/3，实际穿刺点是L1/2。L1/2蛛网膜下腔穿刺，位于脊髓圆锥之上的机会超过10%。.

4、。脊髓损伤的机会？硬膜外穿刺与脊神经根损伤硬膜外穿刺与脊神经根损伤相应穿刺节段神经损伤相应穿刺节段神经损伤穿刺节段以下神经损伤穿刺节段以下神经损伤硬膜外穿刺与脊髓损伤硬膜外穿刺与脊髓损伤T11/12间隙穿刺，可能损伤？间隙穿刺，可能损伤？椎体节段椎体节段对应脊髓对应脊髓C1-C4C1-C4C1-C4C1-C4C4-T3C4-T3C5-T4C5-T4T3-T6T3-T6T5-T8T5-T8T6-T9T6-T9T9-T12T9-T12T9-T12T9-T12L1-L5L1-L5L1L1S1-Co1S1-Co1T11-T12T11-T12穿刺，损伤穿刺，损伤L2-L45L2-L45脊髓；脊髓；T12

5、-L1T12-L1穿刺，损伤穿刺，损伤L5-S1L5-S1脊髓。脊髓。脊神经根脊神经根脊神经背根脊神经背根脊神经节脊神经节脊神经背根脊神经背根脊神经前根脊神经前根运动运动温痛觉温痛觉脊髓丘脑束脊髓丘脑束阑尾切除病例阑尾切除病例病历：病历：今年二月因阑尾炎手术，在麻醉时，今年二月因阑尾炎手术，在麻醉时，针扎伤了脊椎里的神经，麻醉医生说我的针扎伤了脊椎里的神经，麻醉医生说我的两节脊椎骨之间缝隙小，属意外。术后，两节脊椎骨之间缝隙小，属意外。术后，左脚脚底板神经痛觉过敏、抽搐，不能入左脚脚底板神经痛觉过敏、抽搐，不能入睡睡。半年以上时间过去了，时有加重情形，。半年以上时间过去了，时有加重情形，严重影

6、响行动，现在严重影响行动，现在左脚掌明显肿胀左脚掌明显肿胀，担，担心会留下后遗症。心会留下后遗症。左脚脚底板神经左脚脚底板神经痛觉过敏、抽搐痛觉过敏、抽搐L5/S1L5/S1T12/L1/L2L5/S1阑尾炎的穿刺点在哪里阑尾炎的穿刺点在哪里?脊髓栓系脊髓栓系2828岁女岁女性，性，6161，158158，停经停经39395 5周入院。周入院。连硬连硬+腰麻，因腰麻，因L3L34 4处见毛发及窦道，改处见毛发及窦道，改L2/3L2/3硬硬膜外穿刺时左腿出现异感，退针后同间隙再次硬膜外穿刺时左腿出现异感，退针后同间隙再次硬膜外穿刺成功，用针内针法行蛛网膜下腔穿刺成膜外穿刺成功，用针内针法行蛛网膜

7、下腔穿刺成功，无异感或疼痛，脑脊液回抽顺畅，注入功，无异感或疼痛，脑脊液回抽顺畅，注入0.750.75布比卡因布比卡因7.5mg/3ml(7.5mg/3ml(脑脊液稀释脑脊液稀释)，硬膜外置，硬膜外置管管3 3，通畅，但置管时左腿再次出现异感。硬膜，通畅，但置管时左腿再次出现异感。硬膜外追加外追加1%1%利多卡因利多卡因0.375%0.375%布比卡因合剂布比卡因合剂5ml5ml，麻，麻醉平面醉平面T6-ST6-S。症 状左下肢抽搐痛，以左臀至左足之间外侧缘明显，夜间严重，活动后稍缓解，无肢体麻木感，能下床行走，排尿正常，排便无感觉。PE:下肢无麻木，左足背外侧及足底有触痛，左下肢肌力尚可。L

8、2-3L2-3穿刺点穿刺点皮肤毛发及窦道皮肤毛发及窦道皮肤窦道穿刺针穿刺针恢恢 复复术后第术后第1111天左下肢仍感抽痛，症状有明显减轻，天左下肢仍感抽痛，症状有明显减轻，左下肢外侧缘有麻木感，左足底掌心及足背外侧左下肢外侧缘有麻木感，左足底掌心及足背外侧缘为明显，行走步态基本正常，排尿正常，排便缘为明显，行走步态基本正常，排尿正常，排便有感觉但不能控制排便。有感觉但不能控制排便。肛门周围右侧痛觉正常，左侧稍差。左下肢外侧肛门周围右侧痛觉正常，左侧稍差。左下肢外侧缘痛、左足掌心及足背外侧缘痛觉减弱。缘痛、左足掌心及足背外侧缘痛觉减弱。3 3个月基本恢复正常。个月基本恢复正常。脊髓栓系脊髓栓系脊

9、髓圆锥位置？脊髓圆锥位置？隐性脊柱裂？隐性脊柱裂？腰骶部皮下积液、毛发？腰骶部皮下积液、毛发？臀部、下肢难治性溃疡臀部、下肢难治性溃疡?下肢运动功能？下肢运动功能？括药肌功能？括药肌功能？手术与神经损伤手术与神经损伤闭孔神经损伤闭孔神经损伤闭孔神经闭孔神经L2-3闭孔神经损伤闭孔神经损伤泌尿外科手术泌尿外科手术尿路悬吊手术尿路悬吊手术 女性张力性尿失禁病人女性张力性尿失禁病人,经闭孔经闭孔悬吊术后，有多例病人发生闭孔神经损伤的报悬吊术后，有多例病人发生闭孔神经损伤的报告。告。泌尿外科其它手术泌尿外科其它手术也可能引起闭孔神经损伤，也可能引起闭孔神经损伤，包括止血夹或切断包括止血夹或切断。闭孔神

10、经损伤闭孔神经损伤妇科手术妇科手术4747岁妇女，岁妇女，卵巢肿瘤手术卵巢肿瘤手术，腰硬联合麻醉，术，腰硬联合麻醉，术后后3 3天，左下肢疼痛无力、大腿内侧感觉迟钝、天，左下肢疼痛无力、大腿内侧感觉迟钝、前面对机械、压力痛觉过敏，前外侧感觉过敏。前面对机械、压力痛觉过敏，前外侧感觉过敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括约肌功能左下肢膝反射消失，右下肢正常，括约肌功能正常。肌皮神经、闭孔神经、股神经损伤，四正常。肌皮神经、闭孔神经、股神经损伤，四周后，大腿内侧感觉障碍持续存在，四个月后周后，大腿内侧感觉障碍持续存在，四个月后所有症状消失。所有症状消失。闭孔神经损伤闭孔神经损伤妇科手术妇科手术妇科

11、肿瘤行妇科肿瘤行盆腔淋巴清扫盆腔淋巴清扫术后发生闭孔神经术后发生闭孔神经麻痹（腹腔镜下行闭孔神经松解后恢复）。麻痹（腹腔镜下行闭孔神经松解后恢复）。双侧双侧卵巢切除术卵巢切除术后，发生双侧闭孔神经麻痹。后，发生双侧闭孔神经麻痹。产钳助产产钳助产后发生闭孔神经损伤。后发生闭孔神经损伤。妇科减瘤手术妇科减瘤手术病人病人 。闭孔神经损伤闭孔神经损伤骨科手术骨科手术全髋置换全髋置换/翻修，翻修，外则入路。外则入路。使用使用髋臼加强环髋臼加强环/螺丝固定螺丝固定。骨水泥挤压至骨盆腔内骨水泥挤压至骨盆腔内压迫神经。压迫神经。股骨颈手术固定股骨颈手术固定后。后。闭孔神经损伤闭孔神经损伤-其它其它髋关节过度外

12、展髋关节过度外展，闭孔神经张力加大。，闭孔神经张力加大。后腹膜血肿后腹膜血肿。闭孔神经损伤闭孔神经损伤支配长短收肌和股薄肌及股内侧支配长短收肌和股薄肌及股内侧皮肤，后支支配短收肌和大收肌皮肤，后支支配短收肌和大收肌。表现为髋关节内收、内旋困难，表现为髋关节内收、内旋困难，大腿内侧感觉消失。大腿内侧感觉消失。闭孔神经支配闭孔神经支配皮肤感觉障碍皮肤感觉障碍内收肌群障碍，内收肌群障碍，跷二郎腿困难。跷二郎腿困难。股外侧皮神经股外侧皮神经L2-3股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤l腰带过紧、短裤紧身、手术疤痕、妊腰带过紧、短裤紧身、手术疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔肿块、糖娠、腹水、肥胖、腹部盆腔肿

13、块、糖尿病。尿病。l骨科：体位架压迫、血肿、牵拉、取骨科：体位架压迫、血肿、牵拉、取髂骨（取髂骨的大小）。髂骨（取髂骨的大小）。股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤l阑尾切除术。阑尾切除术。l疝修补术。疝修补术。l下腹部手术拉钩。下腹部手术拉钩。l肝移植。肝移植。股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤l肾移植术后。肾移植术后。l妇科经阴道或经腹手术（截石位妇科经阴道或经腹手术（截石位/拉钩）。拉钩）。l大腿前外侧肌肉注射。大腿前外侧肌肉注射。l股动脉造影后（血肿股动脉造影后（血肿/绷带加压包扎）。绷带加压包扎）。大腿外侧感觉异常，没有运动障碍大腿外侧感觉异常，没有运动障碍股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤

14、腓总神经损伤腓总神经损伤 腓总神经腓总神经（L4-S2）腓总神经损伤腓总神经损伤截石位摆放不当。截石位摆放不当。股骨髁上截骨切割、缝扎、伤口使用过氧化氢，股骨髁上截骨切割、缝扎、伤口使用过氧化氢，石膏夹板压迫，牵引，下肢被动长时间外旋，石膏夹板压迫，牵引，下肢被动长时间外旋，敷料包扎过紧等因素有关。敷料包扎过紧等因素有关。有下肢静脉血栓形成、小隐静脉手术。有下肢静脉血栓形成、小隐静脉手术。体外循环手术体外循环手术 体位、肢体约束带、不当下肢体位、肢体约束带、不当下肢过度扭曲、旋转或牵拉，低流量灌注和微血栓。过度扭曲、旋转或牵拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植。原位肝移植。腓总神经损伤腓总神经损

15、伤 足下垂，行走时病人大腿抬高以图足离地，足下垂，行走时病人大腿抬高以图足离地，但足尖仍在地面上拖曳，踝关节不能背伸但足尖仍在地面上拖曳，踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外侧和足背及外翻，足趾不能背伸，小腿外侧和足背外侧一半的感觉减弱或消失；随时间的推外侧一半的感觉减弱或消失；随时间的推移，胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩。移，胫前区及小腿外侧肌肉发生萎缩。足下垂足下垂感觉障碍感觉障碍胫神经损伤胫神经损伤（L4-S3）少见手术并发症。少见手术并发症。支配小腿后及足底肌肉、皮肤和支配小腿后及足底肌肉、皮肤和关节关节。坐骨神经损伤坐骨神经损伤L4-S3在盆腔内不易同时损伤，在盆底部在盆腔内不易

16、同时损伤，在盆底部?坐骨神经损伤报告坐骨神经损伤报告肺动脉栓塞妇女，抗凝后髂窝血肿和臀肌血肺动脉栓塞妇女，抗凝后髂窝血肿和臀肌血肿。肿。剖宫产右侧垫高。剖宫产右侧垫高。腹部手术拉钩牵拉压迫盆底神经。腹部手术拉钩牵拉压迫盆底神经。全髋全髋/股骨头手术并发症（手术入路股骨头手术并发症（手术入路/假体置假体置入。入。解剖变异解剖变异/瘢痕挛缩等。瘢痕挛缩等。臀上神经臀上神经臀下神经臀下神经股后皮神经股后皮神经大腿背面疼痛大腿背面疼痛大腿后伸困难大腿后伸困难直腿抬高试验（直腿抬高试验（+）胫神经胫神经/腓总神经功能障碍腓总神经功能障碍臀肌萎缩臀肌萎缩生殖股神经生殖股神经（L1/2）生殖股神经生殖股神经

17、l提睾肌及阴囊肉膜，提睾肌及阴囊肉膜，提睾反射传提睾反射传出神经。出神经。l腹腔镜盆腔淋巴结清扫、盆腔腹主动脉旁淋巴腹腔镜盆腔淋巴结清扫、盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫、双侧卵巢附件切除、经腹全子宫切除，结清扫、双侧卵巢附件切除、经腹全子宫切除，为手术切断神经。为手术切断神经。l同侧耻骨附近、大阴唇及股三角区域的感觉障同侧耻骨附近、大阴唇及股三角区域的感觉障碍，提睾反射消失或减弱。碍，提睾反射消失或减弱。阴部神经损伤阴部神经损伤阴部神经损伤阴部神经损伤股骨骨折股骨骨折/牵引。牵引。仰卧位牵引复位时阴部神经被卡压于耻骨联仰卧位牵引复位时阴部神经被卡压于耻骨联合和牵引床会阴档杆之间（档杆直径）。合和牵引

18、床会阴档杆之间（档杆直径）。外阴部、阴茎及尿道外口皮肤无感觉外阴部、阴茎及尿道外口皮肤无感觉阴茎不能勃起阴茎不能勃起股神经损伤股神经损伤妇科妇科(腔镜腔镜)手术手术阑尾炎手术阑尾炎手术疝气手术疝气手术肾移植手术肾移植手术下段输尿管手术下段输尿管手术直肠手术直肠手术.。股神经损伤股神经损伤手术操作直接损伤手术操作直接损伤拉钩压迫拉钩压迫长时间外旋外展大腿，腹股沟韧带压迫长时间外旋外展大腿，腹股沟韧带压迫截石位。截石位。股神经损伤股神经损伤（L2-4）腰大肌腰大肌屈髋屈髋股四头肌股四头肌抬腿、膝反射抬腿、膝反射股神经损伤股神经损伤（L2-4）股神经损伤股神经损伤腰大肌（抬大腿、屈髋）腰大肌（抬大腿、屈髋）伸小腿（股四头肌）伸小腿（股四头肌）膝反射（股四头肌）膝反射（股四头肌）登楼困难（腰大肌、股四头肌）登楼困难（腰大肌、股四头肌）感觉障碍感觉障碍其其 它它腰骶干损伤腰骶干损伤骶神经丛损伤骶神经丛损伤产科神经损伤（分娩）等。产科神经损伤（分娩）等。详见详见2009年第年第7期期